Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Avaliação de risco de TEV em cirurgia torácica

Gabarito: letra B. A afirmativa correta é a que preconiza profilaxia estendida por 28 a 35 dias no pós-operatório de esofagectomias por neoplasia, conforme consenso de cirurgiões torácicos, mesmo reconhecendo o baixo nível de certeza da evidência. As demais alternativas distorcem a relação entre o tipo de procedimento e o risco de tromboembolismo venoso (TEV), invertendo conceitos sobre videotoracoscopia, pneumectomia/lobectomia, a frequência da profilaxia e a aplicabilidade do escore de Caprini.

O tromboembolismo venoso (TEV) é um espectro que engloba a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo uma das principais causas de morbimortalidade no perioperatório de cirurgias de grande porte. A avaliação de risco cirúrgico para TEV é multidimensional e integra fatores clínicos do paciente, fatores funcionais e características específicas do procedimento. A cirurgia torácica, por envolver ressecções oncológicas extensas, manipulação de grandes vasos e mobilização de estruturas mediastinais, é considerada um cenário de risco aumentado para TEV, o que torna a profilaxia uma medida fundamental.

A profilaxia do TEV pode ser mecânica (compressão pneumática intermitente, meias elásticas) ou farmacológica (heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux). Em cirurgias oncológicas de alto risco, como as esofagectomias, há evidências de benefício com a extensão da profilaxia farmacológica por até 4 semanas após a alta hospitalar, reduzindo significativamente a incidência de eventos tromboembólicos. Essa recomendação, embora baseada em evidências de baixa certeza, é adotada por consenso entre especialistas, considerando o alto risco de TEV nesse grupo de pacientes.

A estratificação do risco de TEV é frequentemente realizada por meio do escore de Caprini, que pontua fatores como idade, IMC, história de TEV, presença de neoplasia, tipo de cirurgia e tempo cirúrgico. Esse escore é amplamente utilizado em cirurgias gerais e abdominopélvicas, e sua aplicação em cirurgias torácicas é recomendada, pois permite individualizar a profilaxia. A alternativa que sugere o desaconselhamento do escore de Caprini para cirurgias torácicas está incorreta, pois o escore é uma ferramenta válida para estratificar o risco e guiar a conduta, mesmo em pacientes que já apresentam risco aumentado pelo sítio cirúrgico.

A abordagem cirúrgica por videotoracoscopia (VATS) é minimamente invasiva e, em geral, está associada a menor trauma tecidual, menor tempo de internação e menor risco de complicações, incluindo o TEV, quando comparada à toracotomia. A alternativa que afirma o contrário inverte essa relação. Da mesma forma, pneumectomias e lobectomias apresentam riscos de TEV distintos, sendo a pneumectomia um procedimento de maior porte e, portanto, com maior risco, o que influencia diretamente na decisão sobre a profilaxia.

A realização de profilaxia de TEV no perioperatório de cirurgias torácicas é uma prática consolidada, dada a alta incidência de eventos tromboembólicos nesse cenário. A alternativa que sugere que o risco é baixo a moderado e que a profilaxia é pouco realizada está em desacordo com as diretrizes e com a prática clínica, que preconizam a profilaxia rotineira em pacientes de risco moderado a alto.

A questão explora a capacidade do candidato de correlacionar o tipo de procedimento cirúrgico torácico com o risco de TEV e a conduta profilática adequada. A alternativa correta destaca a recomendação de profilaxia estendida em esofagectomias por neoplasia, um cenário de alto risco, enquanto as demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a relação entre o procedimento e o risco, a frequência da profilaxia e a aplicabilidade do escore de Caprini.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A videotoracoscopia (VATS) é uma técnica minimamente invasiva, associada a menor trauma cirúrgico, menor dor, menor tempo de internação e, consequentemente, menor risco de TEV quando comparada à toracotomia. A alternativa inverte essa relação, afirmando que a VATS está associada a maior risco de TEV, o que contraria a evidência clínica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esofagectomia por neoplasia de esôfago é um procedimento de alto risco para TEV, e o consenso de cirurgiões torácicos recomenda a profilaxia estendida por 28 a 35 dias no pós-operatório, na ausência de contraindicações. Essa recomendação é baseada em evidências de baixo nível de certeza, mas é adotada por consenso devido ao alto risco de eventos tromboembólicos nesse grupo de pacientes. A alternativa espelha exatamente essa recomendação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Pneumectomias e lobectomias apresentam riscos de TEV distintos. A pneumectomia, por ser um procedimento de maior porte, com maior manipulação de estruturas e maior tempo cirúrgico, está associada a maior risco de TEV quando comparada à lobectomia. Portanto, a avaliação de risco cirúrgico e a decisão sobre a profilaxia devem considerar essas diferenças, contrariando a afirmação de que os riscos são similares.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O risco de TEV em cirurgias torácicas é considerado alto, não baixo a moderado. A profilaxia de TEV é uma prática rotineira e recomendada no perioperatório de cirurgias torácicas, sendo amplamente realizada por cirurgiões, clínicos e anestesistas. A alternativa subestima o risco e a frequência da profilaxia, o que é um erro conceitual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O escore de Caprini é uma ferramenta validada e recomendada para estratificação do risco de TEV em cirurgias, incluindo as torácicas. Embora os pacientes submetidos a cirurgias torácicas possam apresentar risco aumentado devido ao sítio cirúrgico, o escore de Caprini permite individualizar a profilaxia, identificando fatores de risco adicionais e guiando a conduta. A alternativa desaconselha o uso do escore, o que é incorreto.

Gabarito: letra B