Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Doença aterosclerótica de carótida extracraniana: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. A ecografia vascular com Doppler, a angiotomografia e a angiografia com subtração digital são, de fato, métodos diagnósticos válidos e amplamente utilizados na avaliação da doença aterosclerótica carotídea extracraniana. As demais alternativas contêm erros técnicos: a rouquidão pós-endarterectomia decorre de lesão do nervo laríngeo recorrente (e não do facial), a angioplastia carotídea exige proteção cerebral, a oclusão completa não é indicação absoluta de revascularização e a endarterectomia não é a melhor opção após irradiação cervical.

A doença aterosclerótica carotídea extracraniana é uma das principais causas de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. A placa aterosclerótica, formada por acúmulo de lipídios, células inflamatórias e tecido fibroso na camada íntima da artéria, pode evoluir de duas formas: estenosar o vaso, reduzindo o fluxo sanguíneo, ou ulcerar e embolizar, liberando fragmentos que ocluem artérias cerebrais distais. O diagnóstico preciso e o tratamento adequado dependem da quantificação da estenose, da caracterização da placa (se estável ou vulnerável) e da avaliação do risco cirúrgico do paciente.

Os métodos diagnósticos se complementam. A ecografia vascular com Doppler é o exame inicial de escolha: não invasivo, de baixo custo e capaz de estimar o grau de estenose pela velocidade do fluxo sanguíneo, além de caracterizar a morfologia da placa (ecogenicidade, superfície, presença de ulceração). A angiotomografia computadorizada (angio-TC) oferece avaliação anatômica detalhada, com reconstruções tridimensionais, sendo útil no planejamento cirúrgico e na avaliação de extensão proximal e distal da lesão. A angiografia com subtração digital (ASD) permanece como padrão-ouro para a quantificação precisa da estenose, especialmente em casos duvidosos, e permite intervenção terapêutica no mesmo procedimento, como a angioplastia com stent. A ressonância magnética com angiografia também é utilizada, mas com menor frequência na prática clínica.

O tratamento visa prevenir o AVC e pode ser clínico (controle de fatores de risco, antiagregantes, estatinas) ou intervencionista (endarterectomia de carótida ou angioplastia com stent). A escolha entre as modalidades depende de múltiplos fatores: sintomatologia (sintomático ou assintomático), grau de estenose, morfologia da placa, risco cirúrgico, comorbidades e anatomia vascular. A endarterectomia de carótida (EAC) é o procedimento cirúrgico clássico, com remoção da placa aterosclerótica. A angioplastia com stent (CAS) é alternativa menos invasiva, indicada em casos selecionados, como estenoses altas ou baixas, reestenose pós-EAC, ou em pacientes de alto risco cirúrgico.

A banca explora, nesta questão, o conhecimento de detalhes anatômicos e de indicações precisas. A pegadinha central está na alternativa A, que troca o nervo laríngeo recorrente pelo nervo facial, e na alternativa E, que inverte a recomendação para pacientes com irradiação cervical prévia. Guarde as seguintes fronteiras: (1) rouquidão pós-operatória → nervo laríngeo recorrente; (2) proteção cerebral → obrigatória na angioplastia carotídea; (3) oclusão completa → não é indicação absoluta de revascularização; (4) irradiação cervical prévia → prefere-se angioplastia com stent à endarterectomia. É exatamente nesses quatro pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rouquidão no pós-operatório de endarterectomia de carótida é causada, na grande maioria dos casos, por lesão do nervo laríngeo recorrente, que inerva as cordas vocais. O nervo facial (VII par craniano) não tem relação com a voz; sua lesão causaria paralisia facial periférica. A banca troca o nervo laríngeo recorrente pelo facial, uma armadilha clássica de anatomia cirúrgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angioplastia de carótida interna para tratamento de estenose > 70% não dispensa o uso de dispositivo de proteção cerebral. Pelo contrário, o uso de filtro distal ou proximal é recomendado para prevenir embolização de debris da placa durante o procedimento, reduzindo o risco de AVC periprocedimento. A alternativa afirma exatamente o oposto da prática recomendada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A oclusão completa da carótida interna unilateral não é sempre indicação de revascularização cerebral. Na oclusão crônica, a revascularização (cirúrgica ou endovascular) raramente é benéfica e pode ser prejudicial, pois o risco de embolização ou de lesão é alto e o benefício clínico não está estabelecido. A indicação de revascularização é individualizada, considerando sintomas, reserva hemodinâmica cerebral e viabilidade do procedimento. A palavra "sempre" torna a alternativa incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ecografia vascular com Doppler, a angiotomografia e a angiografia com subtração digital são, de fato, métodos diagnósticos válidos para a doença aterosclerótica de carótida extracraniana. Cada um tem seu papel: o Doppler é o rastreio inicial, a angio-TC oferece detalhamento anatômico e a ASD é o padrão-ouro para quantificação e possibilidade de intervenção. A alternativa está correta ao listar esses três métodos como possíveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endarterectomia de carótida não é a melhor opção para pacientes com passado de irradiação cervical. A irradiação causa fibrose tecidual, dificultando a dissecção cirúrgica e aumentando o risco de complicações (lesão de nervos, deiscência, infecção). Nesses casos, a angioplastia com stent é preferível, por ser menos invasiva e evitar a manipulação do tecido irradiado. A alternativa inverte a recomendação.

Gabarito: letra D