Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Hipertensão renovascular: quando revascularizar

Gabarito: letra D. O paciente apresenta o cenário clássico em que a revascularização renal é recomendada: hipertensão resistente (4 anti-hipertensivos), piora da função renal (creatinina de 1,2 → 1,8 mg/dL) e episódios recorrentes de edema agudo de pulmão (EAP), com sopro abdominal sugerindo estenose de artéria renal. A conduta é encaminhar para avaliação de angioplastia renal com/sem stent, após confirmação anatômica por exame de imagem apropriado — exatamente o que a alternativa D descreve. As diretrizes atuais (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2020/2025 e diretrizes europeias) indicam revascularização nesses cenários específicos, não como rastreamento geral.

A hipertensão renovascular é uma causa secundária de hipertensão arterial, presente em menos de 2% dos hipertensos na prática geral, mas em até 30% daqueles com hipertensão refratária. As duas principais causas são a aterosclerose (cerca de 85% dos casos, típica em idosos com doença aterosclerótica difusa) e a displasia fibromuscular (cerca de 15%, típica em mulheres jovens entre 15 e 50 anos). O caso clínico descreve um homem de 68 anos, coronariopata, com sopro abdominal — o que aponta fortemente para estenose aterosclerótica, não displasia fibromuscular.

A suspeita clínica de estenose de artéria renal se baseia em achados como: hipertensão grave de início recente em pacientes > 55 anos, sopro abdominal, piora da função renal (especialmente aumento ≥ 50% da creatinina após uso de IECA ou BRA), hipertensão resistente/refratária e edema pulmonar recorrente — todos presentes no caso. O rastreamento não é indicado para todos os hipertensos com aterosclerose difusa, apenas para aqueles com suspeita clínica fundamentada.

A revascularização renal (angioplastia com ou sem stent) é recomendada em situações específicas, conforme as diretrizes: hipertensão resistente, deterioração da função renal e episódios de EAP (flash pulmonary edema). Os ensaios clínicos randomizados (como ASTRAL e CORAL) não demonstraram benefício da revascularização na maioria dos pacientes com estenose aterosclerótica, mas há consenso de que subgrupos específicos — justamente os que apresentam EAP recorrente, hipertensão resistente ou piora renal — podem se beneficiar. A alternativa C erra ao afirmar que a revascularização "não demonstrou benefício" de forma absoluta, ignorando essas indicações precisas.

A alternativa E também está incorreta: a angioplastia sem stent é indicada para displasia fibromuscular, mas o caso clínico é de aterosclerose (homem idoso, coronariopata), não de displasia fibromuscular. A alternativa A erra ao priorizar hiperaldosteronismo primário, que é a causa mais comum de hipertensão secundária em geral, mas o quadro clínico (sopro abdominal, piora renal, EAP) aponta diretamente para doença renovascular. A alternativa B erra ao sugerir rastreamento universal com angiotomografia em todos os hipertensos com aterosclerose difusa, sem suspeita clínica — isso não é custo-efetivo e não é recomendado.

Guarde o critério decisivo: a revascularização renal é indicada em três cenários — hipertensão resistente, piora da função renal e EAP recorrente — sempre após confirmação anatômica por exame de imagem (angiotomografia, angio-RM ou arteriografia). É exatamente nesses três pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prioriza a investigação de hiperaldosteronismo primário com amostragem venosa adrenal. Embora o hiperaldosteronismo primário seja a causa mais comum de hipertensão secundária na população geral, o quadro clínico deste paciente — sopro abdominal, piora da função renal e EAP recorrente — aponta diretamente para doença renovascular. A amostragem venosa adrenal seria indicada se houvesse suspeita de aldosteronismo (hipocalemia, adenoma adrenal), o que não é o caso. A alternativa troca a causa mais provável para este paciente específico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere angiotomografia de artérias renais como rastreamento em todos os hipertensos com aterosclerose difusa, independentemente de suspeita clínica. Isso contraria as recomendações: o rastreamento de estenose de artéria renal só é indicado quando há suspeita clínica fundamentada (hipertensão resistente, piora renal, EAP, sopro abdominal). Rastreamento universal não é custo-efetivo e expõe pacientes a contraste e radiação desnecessários. A alternativa generaliza indevidamente a indicação do exame.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a revascularização renal não demonstrou benefício nos ensaios clínicos e que se deve manter tratamento clínico sem mudanças por 12 meses. Embora os ensaios ASTRAL e CORAL não tenham mostrado benefício global, há subgrupos claramente beneficiados: hipertensão resistente, piora da função renal e EAP recorrente — todos presentes no caso. A alternativa ignora essas indicações específicas e propõe conduta passiva diante de um quadro de risco (EAP recorrente). A revascularização é recomendada exatamente nesses cenários.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Encaminhar para avaliação de revascularização percutânea (angioplastia com/sem stent) após confirmação anatômica por exame apropriado, no caso de hipertensão resistente, piora de função renal e episódios de EAP. Esta é a conduta alinhada às diretrizes atuais: o paciente preenche os três critérios de indicação de revascularização. A confirmação anatômica (angiotomografia, angio-RM ou arteriografia) é passo obrigatório antes da intervenção. A alternativa espelha corretamente a recomendação das diretrizes brasileiras e europeias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica angioplastia renal sem stent para displasia fibromuscular, afirmando que o caso clínico é típico dessa condição. Há dois erros: (1) o caso é de aterosclerose (homem de 68 anos, coronariopata, sopro abdominal), não de displasia fibromuscular, que é típica de mulheres jovens; (2) a angioplastia sem stent é a abordagem para displasia fibromuscular, mas não se aplica a este paciente. A alternativa confunde as duas etiologias da estenose de artéria renal e suas respectivas abordagens.

Gabarito: letra D