Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Estenose carotídea: confirmação do grau para decisão cirúrgica

Gabarito: letra D. Para confirmar o grau de estenose carotídea (75%-80%) e embasar a decisão cirúrgica, o exame mais apropriado é a angiotomografia computadorizada de carótidas, método não invasivo, de alta acurácia e que permite avaliar a anatomia vascular e a morfologia da placa, sendo preferível à arteriografia (invasiva) como primeira escolha. A decisão se baseia na necessidade de um exame confirmatório de alta resolução, não invasivo, para quantificar a estenose e planejar a intervenção.

A estenose carotídea é a principal causa evitável de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. O grau de estenose, medido pelo Doppler, é um dos principais fatores para indicar a revascularização (endarterectomia ou angioplastia com stent). No paciente assintomático, a indicação cirúrgica é considerada quando a estenose é > 70%, como no caso (75%-80%). No entanto, o Doppler é um exame de triagem e, quando há progressão ou discordância com a clínica, é necessário um exame confirmatório de maior acurácia para quantificar com precisão o grau de obstrução e avaliar a morfologia da placa (úlcera, trombo, hemorragia intraplaca), fatores que influenciam a decisão.

A angiotomografia computadorizada (angioTC) é um método não invasivo, rápido e de alta resolução espacial, que permite reconstruções tridimensionais e avaliação detalhada da placa aterosclerótica. É considerada uma excelente alternativa à arteriografia para o planejamento cirúrgico, com alta sensibilidade e especificidade para estenoses significativas. A arteriografia (angiografia por subtração digital) é o padrão-ouro, mas é invasiva, com risco de complicações (AVC, dissecção, hematoma), sendo reservada para casos em que há dúvida diagnóstica ou quando se planeja intervenção percutânea (angioplastia/stent). A ressonância magnética (RM) também é não invasiva e pode avaliar a placa, mas tem menor disponibilidade, maior custo e é mais suscetível a artefatos de movimento e calcificação. A radiografia simples não avalia o lúmen vascular. O ecocardiograma transesofágico avalia o coração e a aorta torácica, não as carótidas.

A escolha do exame confirmatório deve considerar a acurácia, a invasividade, o custo e a disponibilidade. No contexto de decisão cirúrgica, a angioTC é a opção mais equilibrada, pois é não invasiva, precisa e amplamente disponível. A arteriografia fica reservada para casos selecionados, como quando há necessidade de intervenção percutânea simultânea ou quando os métodos não invasivos são inconclusivos.

A pegadinha da questão está em considerar a arteriografia como primeira escolha, quando na prática clínica atual os métodos não invasivos (angioTC ou RM) são preferidos para confirmação diagnóstica, reservando a arteriografia para situações específicas. A banca explora a confusão entre o padrão-ouro e a primeira escolha na prática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia simples de pescoço pode mostrar calcificações vasculares, mas não avalia o grau de estenose do lúmen. É um método sem utilidade para quantificar a obstrução carotídea e não é indicado para essa finalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A arteriografia é o padrão-ouro para avaliar estenose carotídea, mas é um método invasivo, com risco de complicações (AVC, dissecção, hematoma no sítio de punção). Na prática atual, não é a primeira escolha para confirmação diagnóstica; métodos não invasivos como a angioTC são preferidos. A arteriografia é reservada para casos em que há dúvida diagnóstica ou quando se planeja intervenção percutânea.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de carótidas sem contraste pode avaliar a parede do vaso e a placa, mas tem menor acurácia para quantificar o grau de estenose quando comparada à angioTC, além de ser mais cara, menos disponível e mais suscetível a artefatos. A angioTC é superior para essa finalidade.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia computadorizada de carótidas é o exame mais apropriado para confirmar o grau de estenose (75%-80%) e embasar a decisão cirúrgica. É um método não invasivo, rápido, de alta resolução, que permite quantificar com precisão a estenose e avaliar a morfologia da placa (úlcera, trombo, hemorragia intraplaca), fatores que influenciam a indicação cirúrgica. É a alternativa preferida à arteriografia na prática clínica atual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ecocardiograma transesofágico avalia o coração e a aorta torácica, não as carótidas. Não é um exame indicado para avaliar o fluxo carotídeo ou o grau de estenose carotídea.

Gabarito: letra D