Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Síndrome de reperfusão na isquemia aguda de membro inferior

Gabarito: letra C. Na revascularização de membro inferior após isquemia aguda prolongada (> 6 horas), a conduta mais adequada para reduzir complicações sistêmicas é realizar reperfusão gradual associada a hidratação vigorosa e alcalinização urinária, prevenindo a lesão renal aguda decorrente da rabdomiólise e da liberação de potássio e mioglobina na circulação sistêmica. Essa abordagem visa mitigar a síndrome de isquemia-reperfusão, que pode levar a arritmias malignas e insuficiência renal.

A síndrome de reperfusão é uma complicação temida após a revascularização de um membro que sofreu isquemia aguda prolongada. Quando o fluxo sanguíneo é restabelecido, ocorre uma cascata de eventos inflamatórios e metabólicos: a liberação de radicais livres de oxigênio na circulação sistêmica pode desencadear uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Além disso, a rabdomiólise — a destruição das células musculares — libera maciçamente íons intracelulares, especialmente potássio, que pode causar arritmias malignas desde o ato da desobstrução. A mioglobina liberada também pode obstruir os túbulos renais, levando à lesão renal aguda.

Para prevenir essas complicações, a conduta mais adequada envolve uma abordagem multifacetada. A reperfusão gradual, em vez de plena e imediata, permite que o organismo se adapte à carga de metabólitos tóxicos que retornam à circulação. A hidratação vigorosa é essencial para manter um fluxo urinário adequado, diluindo a mioglobina e o potássio, e prevenindo a precipitação de mioglobina nos túbulos renais. A alcalinização urinária, geralmente com bicarbonato de sódio, aumenta a solubilidade da mioglobina e reduz o risco de lesão tubular. Essas medidas são particularmente importantes em pacientes com isquemia prolongada, onde a massa muscular afetada é maior e a liberação de toxinas é mais intensa.

A fasciotomia, por sua vez, é indicada para o tratamento da síndrome compartimental, que pode ocorrer como complicação da reperfusão, mas não é uma medida profilática de rotina para todos os pacientes. Ela deve ser realizada quando há sinais clínicos de aumento da pressão compartimental, como dor intensa, parestesia, palidez e ausência de pulso. A anticoagulação plena com heparina é uma medida adjuvante importante para prevenir a trombose, mas não é a principal conduta para prevenir a síndrome de reperfusão sistêmica. A hidratação vigorosa, ao contrário do que sugere a alternativa A, é recomendada para manter a perfusão renal e diluir os metabólitos tóxicos, não devendo ser evitada.

A distinção crucial aqui é entre as complicações locais e sistêmicas da reperfusão. As complicações locais, como a síndrome compartimental, são tratadas com fasciotomia. As complicações sistêmicas, como a lesão renal aguda e as arritmias, são prevenidas com hidratação vigorosa, alcalinização urinária e reperfusão gradual. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que a hidratação deve ser evitada para não piorar o edema do membro, mas na verdade a hidratação vigorosa é fundamental para proteger os rins.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa sugere evitar hidratação venosa excessiva para não aumentar o risco de edema no membro revascularizado. Isso está incorreto, pois a hidratação vigorosa é uma medida essencial para prevenir a lesão renal aguda, diluindo a mioglobina e o potássio liberados na reperfusão. O edema do membro é uma complicação local que pode ser manejada com outras medidas, como elevação do membro e fasciotomia se necessário, mas não justifica a restrição hídrica, que aumentaria o risco de insuficiência renal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa propõe reperfusão imediata e plena sem medidas adicionais, afirmando que o risco é restrito ao membro. Isso é falso, pois a reperfusão de um membro isquêmico por mais de 6 horas pode levar a complicações sistêmicas graves, como SIRS, arritmias por hipercalemia e lesão renal aguda. A reperfusão gradual é recomendada para minimizar esses riscos, e a hidratação e alcalinização são medidas adicionais importantes.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a conduta mais adequada é realizar reperfusão gradual associada a hidratação vigorosa e alcalinização urinária. A reperfusão gradual reduz a liberação abrupta de metabólitos tóxicos na circulação, a hidratação vigorosa mantém o fluxo urinário e dilui a mioglobina, e a alcalinização urinária aumenta a solubilidade da mioglobina, prevenindo a obstrução tubular e a lesão renal aguda. Essas medidas são fundamentais para reduzir as complicações sistêmicas potencialmente fatais da síndrome de reperfusão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa sugere indicar fasciotomia profilática de rotina a todos os pacientes, independentemente dos achados clínicos. Isso está incorreto, pois a fasciotomia é indicada para o tratamento da síndrome compartimental, que é uma complicação local da reperfusão, e não deve ser realizada profilaticamente em todos os pacientes. A decisão de realizar fasciotomia deve ser baseada em critérios clínicos, como dor intensa, parestesia, palidez e ausência de pulso, e na medição da pressão compartimental.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa propõe administrar anticoagulação plena com heparina logo após a reperfusão para evitar coagulação intravascular disseminada (CIVD). Embora a anticoagulação possa ser uma medida adjuvante importante para prevenir trombose, ela não é a principal conduta para prevenir a síndrome de reperfusão sistêmica. A CIVD é uma complicação que pode ocorrer, mas a prevenção da lesão renal aguda e das arritmias é o foco principal, e isso é feito com hidratação vigorosa, alcalinização urinária e reperfusão gradual.

Gabarito: letra C