Aneurisma de aorta abdominal: indicação de reparo e anatomia hostil
Gabarito: letra E. O paciente tem aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal de 6,0 cm — acima do limiar de 5,5 cm para reparo eletivo —, mas apresenta anatomia desfavorável para EVAR: colo proximal curto (4 mm), ângulo de 70° entre a aorta e o colo, calcificação extensa e artérias ilíacas externas de 5 mm. Essas características configuram "colo proximal hostil", que compromete a vedação da endoprótese e contraindica o EVAR, tornando o reparo aberto a opção mais adequada, apesar do alto risco cirúrgico. A decisão se baseia nas diretrizes de tratamento do AAA, que priorizam a anatomia favorável para o sucesso do EVAR.
O aneurisma de aorta abdominal é uma dilatação focal da aorta, definida como diâmetro > 3 cm, que ocorre mais frequentemente em homens entre a sexta e a sétima décadas de vida, sendo a aterosclerose o fator responsável por mais de 90% dos casos. A história natural é de expansão progressiva, com risco de ruptura que aumenta exponencialmente com o diâmetro. O tratamento clínico inclui abandono do tabagismo, controle rigoroso da pressão arterial e terapia com estatina, mas não previne a ruptura em aneurismas grandes. A indicação de reparo eletivo baseia-se no diâmetro e na sintomatologia: aneurismas assintomáticos ≥ 5,5 cm devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica, pois o risco de ruptura supera o risco perioperatório do reparo.
O reparo pode ser feito por via aberta (cirurgia convencional) ou endovascular (EVAR). O EVAR é uma alternativa menos invasiva, com menor mortalidade perioperatória, porém exige anatomia favorável: colo proximal com comprimento adequado (idealmente ≥ 15 mm), ângulo entre a aorta e o colo < 60°, ausência de calcificação extensa ou trombo circunferencial e artérias ilíacas com diâmetro suficiente para passagem dos dispositivos. Quando essas condições não são atendidas, o risco de endoleak (vazamento endovascular), migração da endoprótese e falha de vedação aumenta significativamente, contraindicando o procedimento. Nesse cenário, o reparo aberto, embora mais invasivo, é a opção que oferece maior chance de sucesso técnico.
No caso apresentado, o paciente tem AAA de 6,0 cm, claramente acima do limiar de 5,5 cm, o que indica reparo. No entanto, a tomografia revela colo proximal de apenas 4 mm (muito curto para vedação adequada), ângulo de 70° (acima do limite de 60°), calcificação extensa (dificulta a fixação da endoprótese) e artérias ilíacas externas de 5 mm (estreitas para o acesso endovascular). Esses achados configuram anatomia hostil para EVAR, tornando o reparo aberto a melhor opção, mesmo considerando o alto risco cirúrgico do paciente (DPOC avançada e fração de ejeção de 35%). A decisão clínica deve equilibrar o risco de ruptura do aneurisma com o risco perioperatório, mas a contraindicação anatômica ao EVAR é um fator determinante.
A pegadinha desta questão está em associar automaticamente "alto risco cirúrgico" a "EVAR é a melhor opção", ignorando que o EVAR depende de anatomia favorável. O alto risco cirúrgico aumenta a atratividade do EVAR, mas não supera a contraindicação anatômica. O colo proximal hostil é o critério decisivo: sem vedação adequada, o EVAR falha, expondo o paciente a complicações graves. Portanto, a alternativa correta é a que reconhece a necessidade de reparo aberto devido à anatomia desfavorável para EVAR.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que basta vigilância com imagem, pois não há indicação de reparo para aneurisma de menos de 7 cm. O limiar para reparo eletivo de AAA assintomático é de 5,5 cm, não 7 cm. O aneurisma de 6,0 cm está claramente acima do limiar, com risco de ruptura significativo, indicando reparo. A vigilância com imagem é indicada para aneurismas menores (4,0 a 5,4 cm), com acompanhamento periódico a cada 6 a 12 meses.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o EVAR é contraindicado a qualquer paciente com ângulo acima de 60°, independentemente de outras variáveis. O ângulo de 60° é um dos critérios de anatomia favorável, mas a contraindicação não é absoluta e isolada; a decisão considera o conjunto de fatores anatômicos (comprimento do colo, calcificação, tortuosidade, diâmetro das ilíacas). A afirmação é uma generalização indevida, pois o ângulo é um fator, não uma contraindicação absoluta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que deve ser indicado tratamento clínico otimizado, já que a calcificação extensa inviabiliza qualquer reparo. A calcificação extensa é um fator que dificulta o EVAR, mas não inviabiliza o reparo aberto. O tratamento clínico é indicado para aneurismas pequenos (< 5,5 cm) ou para pacientes com contraindicação absoluta à cirurgia, o que não é o caso. O aneurisma de 6,0 cm tem indicação de reparo, e a calcificação não impede a cirurgia aberta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o EVAR é a melhor opção terapêutica, pois o paciente tem alto risco cirúrgico. O alto risco cirúrgico é um fator que favorece o EVAR, mas o EVAR exige anatomia favorável. O paciente tem colo proximal curto (4 mm), ângulo de 70°, calcificação extensa e ilíacas estreitas, configurando anatomia hostil que contraindica o EVAR. A alternativa ignora os critérios anatômicos, que são determinantes para o sucesso do procedimento.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que deve ser indicado reparo aberto, pois o colo proximal hostil inviabiliza a vedação adequada do EVAR. O colo proximal de 4 mm, ângulo de 70°, calcificação extensa e ilíacas de 5 mm são características de anatomia desfavorável para EVAR, comprometendo a vedação da endoprótese e aumentando o risco de endoleak e migração. O reparo aberto, embora mais invasivo, é a opção que oferece maior chance de sucesso técnico, sendo a conduta mais adequada para este paciente.
Gabarito: letra E — o reparo aberto é indicado devido à anatomia hostil para EVAR, apesar do alto risco cirúrgico.