Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Isquemia mesentérica aguda: conduta na emergência

Gabarito: letra B. Em paciente com oclusão proximal da artéria mesentérica superior, a conduta padrão é a revascularização imediata (endovascular ou aberta) para restaurar o fluxo, associada a anticoagulação e antibioticoterapia, com ressecção intestinal apenas se houver necrose — mesmo na ausência de sinais radiológicos de necrose ou peritonite franca. A instabilidade hemodinâmica, a dor desproporcional ao exame e a oclusão proximal são indicadores de gravidade que impõem intervenção urgente, não observação.

A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular abdominal de alta letalidade, caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo intestinal, mais comumente por embolia ou trombose da artéria mesentérica superior. O quadro clássico é a dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico — o paciente refere dor excruciante, mas o abdome ainda está macio, sem sinais de peritonite. Essa dissociação é a marca registrada da fase inicial, antes do infarto intestinal. A fibrilação atrial, como no caso, é o principal fator de risco para embolia mesentérica, pois o trombo formado no átrio esquerdo pode se desprender e ocluir a artéria.

A fisiopatologia explica a urgência: a mucosa intestinal é extremamente sensível à hipóxia, e a viabilidade do intestino se perde em poucas horas. O tempo é tecido — cada hora de isquemia aumenta exponencialmente a chance de necrose transmural, perfuração e sepse. Por isso, a conduta não pode ser expectante. A revascularização precoce, seja por via endovascular (trombectomia aspirativa, angioplastia com stent) ou aberta (embolectomia, bypass), é o pilar do tratamento, pois restaura o fluxo antes que a necrose se estabeleça. A anticoagulação plena é iniciada para prevenir nova trombose, e a antibioticoterapia cobre a translocação bacteriana que já ocorre com a lesão de mucosa. A ressecção intestinal fica reservada para as áreas francamente necróticas, identificadas durante a laparotomia ou por achados inequívocos de imagem — não se resseca intestino viável de forma extensa profilaticamente.

A ausência de pneumoperitônio e de sinais radiológicos de necrose na tomografia não autoriza adiar a intervenção. Esses achados indicam que ainda não houve perfuração, mas a oclusão proximal da artéria mesentérica superior, com instabilidade hemodinâmica, já configura um abdome agudo vascular de alta gravidade. A peritonite franca, quando presente, é sinal de necrose avançada e pior prognóstico, mas sua ausência não exclui isquemia grave em evolução. O fluxograma de dor abdominal aguda classifica a isquemia mesentérica como condição que exige cirurgia de emergência e tratamento endovascular, com anticoagulação — exatamente o que a alternativa B descreve.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar o paciente como se a ausência de peritonite e de necrose radiológica indicasse viabilidade intestinal e segurança na observação. Na isquemia mesentérica, o exame físico é notoriamente enganador nas fases iniciais, e a tomografia sem sinais de necrose não garante que o intestino esteja viável — apenas que a necrose ainda não se manifestou. O critério decisivo é a tríade: dor desproporcional + oclusão proximal + instabilidade hemodinâmica, que juntos impõem revascularização imediata. Guarde essa fronteira: na isquemia mesentérica aguda, a ausência de peritonite é a regra na fase precoce, não um sinal de segurança.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Postergar a intervenção e repetir a imagem em 12 horas é conduta expectante, absolutamente contraindicada na oclusão proximal da artéria mesentérica superior com instabilidade hemodinâmica. A ausência de sinais radiológicos de necrose não indica segurança — a isquemia progride rapidamente para infarto intestinal, e 12 horas de atraso podem ser fatais. O tempo é tecido: a revascularização deve ser imediata, não adiada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa espelha exatamente a conduta padrão: priorizar a revascularização imediata (endovascular ou aberta) para restaurar o fluxo mesentérico, associada a anticoagulação e antibioticoterapia, com ressecção intestinal apenas se houver áreas de necrose. Cada elemento é essencial: a revascularização trata a causa (oclusão), a anticoagulação previne recorrência, a antibioticoterapia combate a translocação bacteriana, e a ressecção é reservada para o intestino inviável. É a abordagem que maximiza a chance de salvar o intestino e o paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Optar por tratamento clínico intensivo com antibióticos e fluidos, justificando pela ausência de peritonite, é um erro grave. A ausência de peritonite não indica viabilidade intestinal na isquemia mesentérica aguda — na fase inicial, o abdome está macio justamente porque a necrose ainda não atingiu a serosa. O tratamento clínico isolado não remove a oclusão arterial e deixa a isquemia progredir. Antibióticos e fluidos são adjuvantes importantes, mas nunca substituem a revascularização.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar laparotomia exploradora imediata com ressecção intestinal em extensão, sem tentativa de revascularização, é conduta mutilante e inadequada. O princípio moderno é revascularizar primeiro para salvar o intestino; ressecar extensamente sem restaurar o fluxo condena o paciente a síndrome do intestino curto e alta mortalidade. A ressecção deve ser limitada às áreas francamente necróticas, após a revascularização, quando a viabilidade pode ser melhor avaliada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar trombólise sistêmica como procedimento menos invasivo é inadequado neste cenário. A trombólise sistêmica tem papel limitado e controverso na isquemia mesentérica aguda, especialmente com instabilidade hemodinâmica, pois o risco de sangramento é alto e a eficácia na oclusão proximal é incerta. A abordagem preferencial é a revascularização mecânica (endovascular ou aberta), que restaura o fluxo de forma mais rápida e controlada. Além disso, o paciente já está anticoagulado de forma irregular, o que aumenta o risco hemorrágico da trombólise.

Gabarito: letra B