Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Pé diabético: mal perfurante plantar e neuropatia sensitiva

Gabarito: letra C. O mal perfurante plantar no paciente diabético neuropata decorre do trauma repetitivo não percebido — a perda da sensibilidade protetora (confirmada pelo monofilamento) faz com que a sobrecarga mecânica sobre a cabeça do metatarso, associada à deformidade, gere ulceração sem que o paciente sinta dor. A conduta fundamental é a descompressão plantar rigorosa (calçados ortopédicos, palmilhas, órteses), pois remove o agente causal. As demais alternativas trocam o mecanismo central por causas secundárias ou inexistentes.

O pé diabético é uma das complicações mais graves do diabetes mellitus, responsável por mais de 60% das amputações não traumáticas. A úlcera de pé diabético — também chamada de mal perfurante plantar — é a lesão mais importante nesse contexto. Para entender a fisiopatologia, é preciso separar os três mecanismos que podem estar envolvidos, isoladamente ou em combinação: neuropatia, doença vascular periférica e infecção. No caso clínico apresentado, o paciente é neuropata (perda de sensibilidade protetora ao monofilamento), tem úlcera plantar sobre a cabeça do 2º metatarso, com bordas calosas e fundo limpo, sem sinais de infecção ativa. Esses dados apontam claramente para o mecanismo neuropático como predominante.

A neuropatia sensitiva distal é a forma mais comum de neuropatia diabética. A perda progressiva da sensibilidade — tátil, dolorosa e proprioceptiva — faz com que o paciente não perceba o trauma repetido causado pela pressão anormal durante a marcha. No pé, a cabeça do metatarso é um ponto clássico de sobrecarga, especialmente quando há deformidades (dedos em garra, pé cavo, artropatia de Charcot). O trauma repetido, somado à atrofia dos tecidos moles e à calosidade que se forma como resposta à pressão, culmina na ulceração. A borda calosa é a marca registrada da úlcera neuropática: ela se forma porque o paciente continua apoiando o pé, sem sentir dor. O fundo limpo e a ausência de sinais infecciosos confirmam que, neste momento, o problema é mecânico, não infeccioso.

A conduta, portanto, não é tratar a infecção (que não existe ativamente) nem revascularizar (não há isquemia macrovascular descrita), mas sim descomprimir a área de pressão. O uso de calçados ortopédicos, palmilhas de descarga, órteses e, em alguns casos, gesso de contato total, permite que a úlcera cicatrize ao remover o estímulo traumático repetido. O controle glicêmico rigoroso também é essencial, pois a hiperglicemia crônica é a causa base da neuropatia. A prevenção de recorrência depende da manutenção da descompressão e do cuidado regular com os pés.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre os três mecanismos do pé diabético. O candidato que lê "úlcera" e pensa em infecção, ou que associa diabetes a doença vascular e pensa em revascularização, erra. O enunciado foi construído para deixar claro o mecanismo neuropático: perda de sensibilidade protetora, bordas calosas, fundo limpo, sem infecção. A banca explora exatamente a dificuldade de diferenciar o pé neuropático do pé isquêmico e do pé infectado. Guarde o critério: úlcera neuropática = bordas calosas, fundo limpo, localizada em área de pressão, pulso presente; úlcera isquêmica = bordas pálidas, fundo com tecido necrótico, dor, pulso ausente; úlcera infectada = sinais flogísticos, exsudato, odor.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipercoagulabilidade microvascular sistêmica não é o mecanismo predominante na formação do mal perfurante plantar. Embora o diabetes confira um estado protrombótico, isso não explica a úlcera plantar neuropática, e a anticoagulação plena não é indicada para prevenção de recorrência de úlcera neuropática. A alternativa confunde complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia) com o mecanismo da úlcera, que é neuropático e mecânico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A isquemia macrovascular isolada não é o mecanismo central no caso. O paciente não apresenta sinais de doença arterial obstrutiva periférica (ausência de dor, palidez, frialdade, pulsos diminuídos). A revascularização arterial seria a conduta prioritária apenas se houvesse isquemia crítica associada. A alternativa troca o mecanismo neuropático pelo isquêmico, que é uma das causas do pé diabético, mas não a predominante neste caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o mecanismo fisiopatológico: trauma repetitivo não percebido devido à neuropatia sensitiva, associado a sobrecarga mecânica por deformidade. A perda da sensibilidade protetora (confirmada pelo monofilamento) impede a percepção da dor, e a pressão anormal sobre a cabeça do metatarso gera a úlcera. A conduta fundamental é a descompressão plantar rigorosa, com calçados ortopédicos e palmilhas, que remove o agente causal e permite a cicatrização.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A infecção bacteriana inicial da derme plantar não é o mecanismo fisiopatológico predominante. O enunciado afirma que a úlcera tem fundo limpo e sem sinais de infecção ativa. A infecção é uma complicação secundária que pode ocorrer após a perda da barreira cutânea, mas não é a causa da úlcera. O tratamento antibiótico precoce não é suficiente para cicatrização, pois não remove o trauma repetido que mantém a lesão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A disfunção autonômica com anidrose contribui para a pele seca e fissuras, mas não é a principal causa do mal perfurante plantar. A anidrose é um fator coadjuvante, não o mecanismo central. O tratamento tópico com emolientes é insuficiente, pois não aborda a sobrecarga mecânica e a neuropatia sensitiva, que são os fatores determinantes.

Gabarito: letra C