Questão de Medicina — Neurologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Punção lombar: contraindicações absolutas e relativas

Gabarito: letra B. A osteomielite ativa toracolombar e as fraturas instáveis de coluna lombar ou torácica constituem contraindicação absoluta para a punção lombar, pois a agulha atravessaria tecido infectado ou um segmento ósseo instável, com risco de disseminação da infecção para o espaço subaracnóideo e de lesão neurológica. As demais alternativas representam contraindicações relativas ou situações que, na verdade, indicam o procedimento.

A punção lombar é um procedimento invasivo que coleta líquido cefalorraquidiano (LCR) para análise diagnóstica ou terapêutica. A decisão de realizá-la exige a ponderação entre o benefício do diagnóstico e os riscos de complicações, que podem ser graves, como herniação cerebral, hematoma espinhal ou infecção. Por isso, a literatura médica classifica as contraindicações em absolutas e relativas. As contraindicações absolutas são aquelas em que o procedimento não deve ser realizado em hipótese alguma, pois o risco de dano grave ao paciente supera qualquer benefício diagnóstico. As contraindicações relativas, por sua vez, exigem avaliação individualizada do risco-benefício, podendo o procedimento ser realizado após correção do fator de risco ou em situações de emergência.

A principal contraindicação absoluta, e a que a questão cobra, é a infecção no local da punção. Quando há infecção ativa na pele, no subcutâneo ou em estruturas mais profundas da região toracolombar, como na osteomielite vertebral, a agulha pode carrear bactérias para o espaço subaracnóideo, causando meningite ou abscesso espinhal. Da mesma forma, fraturas instáveis da coluna lombar ou torácica contraindicam o procedimento, pois a punção pode deslocar fragmentos ósseos e lesar a medula espinhal ou as raízes nervosas. Essas condições são, portanto, contraindicações absolutas.

Outras contraindicações relativas importantes incluem: lesão expansiva intracraniana ou espinhal com efeito de massa, aumento da pressão intracraniana, coagulopatia (como trombocitopenia grave ou uso de anticoagulantes) e distúrbios hemorrágicos. Nessas situações, o procedimento pode ser realizado após correção do distúrbio de coagulação ou quando o benefício diagnóstico supera o risco, como na suspeita de meningite bacteriana. A instabilidade hemodinâmica e a agitação psicomotora acentuada também são contraindicações relativas, pois dificultam a realização do procedimento e aumentam o risco de complicações, mas não o proíbem de forma absoluta.

A banca explora a confusão entre contraindicações absolutas e relativas, e também entre contraindicações e indicações do procedimento. É fundamental distinguir: a presença de sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, cefaleia, náuseas e vômitos) é uma forte indicação de punção lombar para investigar meningite, e não uma contraindicação. A trombocitopenia abaixo de 70.000/mm³ e o uso de anticoagulantes são contraindicações relativas, pois aumentam o risco de sangramento, mas podem ser contornadas com a correção da coagulopatia ou com a suspensão temporária do anticoagulante, dependendo da urgência do procedimento.

Guarde a fronteira entre contraindicação absoluta (infecção no local da punção, fraturas instáveis) e contraindicação relativa (coagulopatia, hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação relativa, não absoluta. O procedimento pode ser realizado após estabilização do paciente, se o benefício diagnóstico for urgente, como na suspeita de meningite bacteriana. A banca tenta confundir o candidato ao apresentar uma condição que exige cautela, mas que não impede o procedimento de forma absoluta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A osteomielite ativa toracolombar e as fraturas instáveis de coluna lombar ou torácica são contraindicações absolutas para a punção lombar. A infecção no local da punção pode ser disseminada para o espaço subaracnóideo, causando meningite ou abscesso espinhal. As fraturas instáveis podem ser deslocadas pela agulha, lesando a medula espinhal ou as raízes nervosas. Essas condições proíbem o procedimento em qualquer circunstância.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A agitação psicomotora acentuada é uma contraindicação relativa. O paciente pode ser sedado ou contido para a realização do procedimento, e a decisão depende da avaliação do risco-benefício. Não é uma contraindicação absoluta, pois não há risco de dano grave diretamente relacionado à punção em si, mas sim à dificuldade de execução.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, cefaleia, náuseas e vômitos) são uma indicação de punção lombar, não uma contraindicação. A presença desses sinais sugere meningite ou outra infecção do sistema nervoso central, e a punção lombar é o exame essencial para o diagnóstico. A banca inverte o conceito: o que é indicação é apresentado como contraindicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A trombocitopenia abaixo de 70.000/mm³ e o uso de anticoagulantes são contraindicações relativas, pois aumentam o risco de sangramento espinhal (hematoma epidural ou subdural). No entanto, o procedimento pode ser realizado após a correção da plaquetopenia (transfusão de plaquetas) ou a reversão do efeito anticoagulante, especialmente em situações de emergência. Não é uma contraindicação absoluta.

Gabarito: letra B