Questão de Medicina — Neurologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Estado de mal epiléptico e avaliação diagnóstica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta estado de mal epiléptico (crises focais por 30 minutos), com rebaixamento do nível de consciência e desvio ocular intermitente para a esquerda após a cessação das crises. O exame recomendado é o eletroencefalograma (EEG), pois permite avaliar a atividade elétrica cerebral contínua, detectar atividade epileptiforme subclínica e monitorar a resposta ao tratamento — algo que os exames de imagem não oferecem em tempo real.

O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica definida como crise convulsiva que se prolonga por mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. No caso, o paciente teve crises focais por 30 minutos, caracterizando o quadro. Após a administração de diazepam e fenitoína, as crises cessaram clinicamente, mas o paciente permanece com dificuldade para despertar e desvio ocular intermitente — sinais que levantam a suspeita de atividade epileptiforme contínua não visível clinicamente, ou seja, um estado de mal epiléptico não convulsivo.

O EEG é o exame de escolha nesse cenário por várias razões. Primeiro, ele registra a atividade elétrica cerebral em tempo real, permitindo identificar descargas epileptiformes mesmo na ausência de manifestações motoras. Segundo, é essencial para o diagnóstico de estado de mal epiléptico não convulsivo, condição em que o paciente permanece com alteração do nível de consciência sem crises visíveis. Terceiro, o EEG contínuo é fundamental para monitorar a eficácia do tratamento anticonvulsivante e detectar recorrência de atividade ictal. A tomografia computadorizada já foi realizada e estava normal, descartando lesões estruturais agudas como hemorragia ou tumor — mas não avalia a atividade elétrica cerebral.

Os exames de imagem funcional, como PET e SPECT, têm papel adjuvante na avaliação de pacientes com epilepsia refratária candidatos a tratamento cirúrgico, não na emergência. A angiotomografia avalia vasos sanguíneos e é útil na suspeita de acidente vascular cerebral, mas não é o exame indicado aqui. A ressonância magnética funcional é uma ferramenta de pesquisa e planejamento cirúrgico, não de emergência. O EEG, portanto, é o exame que responde à pergunta clínica imediata: há atividade epileptiforme contínua justificando o rebaixamento do nível de consciência?

Na prática, o EEG deve ser realizado o mais rápido possível, idealmente com monitorização contínua nas primeiras 24-48 horas em pacientes com estado de mal epiléptico. A presença de padrão de surto-supressão, descargas periódicas ou atividade epileptiforme contínua confirma o diagnóstico e orienta o ajuste da medicação. A ausência de atividade epileptiforme, por outro lado, sugere que o rebaixamento pode ser devido a sedação pós-ictal ou efeito dos medicamentos.

A pegadinha desta questão está em confundir o exame de imagem estrutural (TC, RM) com o exame funcional (EEG). A TC já foi feita e está normal; o que falta é avaliar a função elétrica cerebral. O desvio ocular intermitente e a dificuldade de despertar são pistas clínicas de que pode haver atividade epileptiforme contínua, e o EEG é o único exame capaz de detectá-la.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia com emissão de pósitrons (PET) é um exame de imagem funcional que mede o metabolismo cerebral, útil na avaliação de epilepsia refratária para localizar o foco epileptogênico em candidatos a cirurgia. Não é indicado na emergência para avaliar estado de mal epiléptico, pois não fornece informação em tempo real sobre a atividade elétrica cerebral e não é prático para monitorização contínua.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia com emissão de fóton único (SPECT) também é um exame de imagem funcional, útil na epilepsia refratária quando combinado com EEG ictal e interictal para identificar o foco de crise extratemporal. Não é o exame recomendado na emergência para avaliar atividade epileptiforme contínua ou monitorar resposta ao tratamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O eletroencefalograma (EEG) é o exame recomendado. Ele registra a atividade elétrica cerebral, permitindo detectar atividade epileptiforme subclínica, diagnosticar estado de mal epiléptico não convulsivo e monitorar a resposta ao tratamento anticonvulsivante. No paciente com rebaixamento do nível de consciência após crises focais prolongadas, o EEG é essencial para avaliar se há atividade ictal contínua.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A angiotomografia (angi-CT) avalia os vasos sanguíneos cerebrais e é indicada na suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, dissecção arterial ou malformação vascular. Não avalia a atividade elétrica cerebral e não é o exame de escolha para avaliar estado de mal epiléptico, especialmente com TC de crânio já normal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética funcional (RMf) mede alterações no fluxo sanguíneo cerebral relacionadas à atividade neuronal, sendo utilizada em pesquisa e planejamento cirúrgico de epilepsia. Não é um exame de emergência e não fornece informação em tempo real sobre atividade epileptiforme contínua.

Gabarito: letra C