Questão de Medicina — Neurologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Acidente vascular encefálico isquêmico: prevenção secundária na estenose intracraniana

Gabarito: letra A. Para estenose intracraniana sintomática (como a da artéria cerebral média), a melhor terapia clínica — incluindo antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico (AAS) e controle agressivo dos fatores de risco — é superior à revascularização (angioplastia/stent) e à anticoagulação plena, conforme demonstrado em ensaio clínico randomizado. A conduta apropriada é, portanto, prescrever AAS.

O acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico ocorre quando há oclusão de um vaso cerebral, levando à interrupção do fluxo sanguíneo e, consequentemente, à isquemia do tecido encefálico. A prevenção secundária visa reduzir o risco de um novo evento, e a estratégia ideal depende do mecanismo do AVE. No caso de estenose intracraniana sintomática — ou seja, uma obstrução significativa (≥ 70%) de uma artéria intracraniana, como a cerebral média, que já causou sintomas — a abordagem recomendada é a terapia clínica otimizada, e não a intervenção endovascular.

A razão para essa conduta é o resultado de um ensaio clínico randomizado que comparou a revascularização (angioplastia com ou sem stent) com a terapia clínica em pacientes com estenose intracraniana sintomática. O estudo demonstrou que a terapia clínica, que inclui antiagregação plaquetária (AAS) e controle rigoroso de fatores de risco (pressão arterial, colesterol, diabetes, etc.), foi associada a um menor risco de recorrência de AVE em comparação com a intervenção. Isso ocorre porque a angioplastia/stent em vasos intracranianos apresenta riscos significativos de complicações, como dissecção, reestenose e novo AVE, que superam os benefícios em relação ao tratamento clínico.

Na prática, para um paciente de 70 anos com AVE da artéria cerebral média e estenose de 90%, a conduta seria iniciar AAS (antiagregante plaquetário) e otimizar o controle dos fatores de risco. A anticoagulação plena (varfarina ou apixabana) é reservada para casos com fonte cardioembólica definida, como fibrilação atrial ou valvas mecânicas, o que não é o caso descrito. A angioplastia e o stent são opções consideradas em situações específicas, como estenose carotídea extracraniana sintomática em pacientes de alto risco cirúrgico, mas não são indicadas rotineiramente para estenose intracraniana, conforme as evidências atuais.

A distinção crucial é entre estenose carotídea extracraniana e estenose intracraniana. Para a primeira, a endarterectomia de carótida (EAC) é preferível à terapia clínica em bons candidatos, e o stent é uma alternativa para pacientes de alto risco cirúrgico. Para a segunda, a terapia clínica é superior à revascularização. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode associar estenose grave à necessidade de intervenção, mas a evidência mostra o contrário para vasos intracranianos.

Guarde essa fronteira: estenose extracraniana (carótida) → revascularização pode ser indicada; estenose intracraniana (cerebral média) → terapia clínica é a regra. É nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prescrição de ácido acetilsalicílico (AAS) é a conduta apropriada. O AAS é um antiagregante plaquetário que reduz o risco de novos eventos isquêmicos. Para estenose intracraniana sintomática, a terapia clínica com AAS e controle de fatores de risco é a recomendação baseada em evidências, conforme demonstrado em ensaio clínico randomizado que mostrou menor risco de recorrência em comparação com a revascularização.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A apixabana é um anticoagulante oral direto (inibidor do fator Xa). A anticoagulação plena está indicada para pacientes com fonte cardioembólica definida de AVE, como fibrilação atrial ou valvas mecânicas. No caso descrito, a estenose da artéria cerebral média é uma doença aterosclerótica, não uma fonte cardioembólica, portanto a anticoagulação não é a primeira escolha. Além disso, o AAS é a terapia antiagregante padrão para prevenção secundária de AVE aterotrombótico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angioplastia da artéria cerebral média não é indicada como conduta de primeira linha para estenose intracraniana sintomática. O ensaio clínico randomizado demonstrou que a terapia clínica é superior à revascularização, com menor risco de recorrência. A angioplastia pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a conduta apropriada para o paciente em questão, que se beneficiaria mais do tratamento clínico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colocação de stent na artéria cerebral média segue a mesma lógica da angioplastia: não é indicada rotineiramente para estenose intracraniana sintomática. As evidências mostram que a terapia clínica é preferível, pois a revascularização intracraniana apresenta riscos de complicações que superam os benefícios. O stent é uma opção para estenose carotídea extracraniana em pacientes de alto risco cirúrgico, não para vasos intracranianos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A varfarina é um anticoagulante oral (antagonista da vitamina K). Assim como a apixabana, sua indicação é para pacientes com fonte cardioembólica definida, como fibrilação atrial. Para AVE aterotrombótico, como o causado por estenose da artéria cerebral média, a antiagregação plaquetária com AAS é a terapia de escolha. A varfarina não é superior ao AAS na prevenção secundária de AVE não cardioembólico e apresenta maior risco de sangramento.

Gabarito: letra A