Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Ferimento por projétil de arma de fogo no quadril

Gabarito: letra E. A remoção do projétil de arma de fogo (PAF) alojado no colo do fêmur, em comunicação com a articulação, é indicada pela possibilidade de toxicidade por chumbo (saturnismo), pois o chumbo em contato com o líquido sinovial pode ser absorvido sistemicamente, causando intoxicação crônica. As demais alternativas não representam indicações absolutas de remoção nesse cenário específico.

O tema central é a conduta diante de um projétil de arma de fogo retido em uma articulação, especificamente no quadril. A decisão de remover ou não o projétil depende de uma análise criteriosa dos riscos e benefícios. Historicamente, a conduta conservadora (não remover) era preferida para projéteis assintomáticos, mas a localização intra-articular muda essa lógica. O líquido sinovial tem a capacidade de dissolver o chumbo do projétil, permitindo sua absorção sistêmica e levando ao saturnismo, uma intoxicação crônica que afeta o sistema nervoso, os rins e a medula óssea. Por isso, projéteis em contato com a articulação, mesmo sem lesão condral direta, são classicamente indicados para remoção, independentemente da presença de sintomas.

A questão descreve um projétil no colo do fêmur, que é uma região intracapsular (dentro da cápsula articular do quadril). A comunicação com a articulação é o fator crítico. Mesmo sem contato com a superfície condral (cartilagem) e sem prejuízo da mobilidade, o simples fato de estar em contato com o líquido sinovial já expõe o paciente ao risco de absorção de chumbo. A literatura ortopédica é clara: projéteis intra-articulares devem ser removidos para prevenir a artropatia por chumbo e o saturnismo. A artropatia por chumbo é uma condição local que causa sinovite e degeneração articular, enquanto o saturnismo é a manifestação sistêmica da intoxicação.

Para entender a decisão, é importante distinguir as indicações de remoção de um PAF. As indicações clássicas incluem: projéteis intra-articulares, projéteis que causam sintomas mecânicos (como bloqueio articular), projéteis que comprimem estruturas neurovasculares, projéteis que causam fraturas instáveis, e projéteis que estão em locais de alto risco de migração. No caso de projéteis intra-articulares, a remoção é recomendada principalmente pela toxicidade do chumbo, que é o risco mais específico e bem documentado. As outras alternativas apresentam riscos que, embora possam existir, não são as razões primárias para a remoção nesse contexto.

A pegadinha da questão está em focar nos riscos mais "óbvios" como infecção ou fratura, quando o risco mais específico e decisivo para projéteis intra-articulares é a toxicidade por chumbo. A banca explora o conhecimento técnico específico sobre a fisiopatologia da absorção do chumbo pelo líquido sinovial. O candidato que não conhece essa particularidade pode ser levado a escolher uma alternativa mais genérica, como infecção ou fratura secundária. A chave é reconhecer que a localização intra-articular é o fator que determina a indicação de remoção, e o motivo principal é a toxicidade sistêmica do chumbo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O dano ao nervo é uma complicação possível de um projétil de arma de fogo, mas não é a razão principal para a remoção de um projétil intra-articular no colo do fêmur. O projétil descrito não está em contato direto com estruturas neurovasculares, e o dano ao nervo não é uma indicação clássica de remoção nesse cenário. A remoção profilática para evitar dano ao nervo não é justificada, pois o projétil está em uma região articular, e o risco de lesão nervosa é mais relevante quando há compressão direta ou sintomas neurológicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infecção por agente biológico é um risco de qualquer ferimento penetrante, mas não é a indicação primária para remoção de um projétil intra-articular. A profilaxia antibiótica e o debridamento são as medidas iniciais para prevenir infecção, e a remoção do projétil não é realizada rotineiramente apenas por esse motivo. A infecção é uma complicação que pode ocorrer, mas a decisão de remover o projétil por risco de infecção não é a mais específica para projéteis intra-articulares, especialmente quando não há sinais de infecção ativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A migração para a tíbia é uma complicação rara e não é uma indicação clássica de remoção de projétil intra-articular. A migração de projéteis é mais preocupante em locais como vasos sanguíneos ou cavidades, mas no quadril, a migração para a tíbia não é um risco significativo que justifique a remoção profilática. A remoção por risco de migração é mais indicada em projéteis localizados em áreas de alto risco de embolização, o que não é o caso do colo do fêmur.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fratura secundária é um risco de projéteis que enfraquecem a estrutura óssea, mas não é a indicação principal para remoção de um projétil intra-articular. O projétil no colo do fêmur pode, teoricamente, aumentar o risco de fratura, mas a remoção não é realizada rotineiramente apenas por esse motivo. A fratura secundária é mais relevante em projéteis que causam defeitos ósseos significativos ou em ossos de carga, mas a decisão de remover um projétil intra-articular é dominada pelo risco de toxicidade por chumbo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toxicidade por chumbo (saturnismo) é a indicação clássica e mais específica para a remoção de projéteis intra-articulares. O líquido sinovial tem a capacidade de dissolver o chumbo do projétil, permitindo sua absorção sistêmica e levando à intoxicação crônica. A literatura ortopédica recomenda a remoção de projéteis intra-articulares para prevenir a artropatia por chumbo e o saturnismo, mesmo na ausência de sintomas. A comunicação com a articulação é o fator crítico que justifica a remoção, independentemente do contato com a cartilagem ou da mobilidade preservada.

Gabarito: letra E