Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Apneia obstrutiva do sono: manejo inicial não cirúrgico

Gabarito: letra C. Em paciente com IMC de 32 kg/m² (obesidade grau I) e apneia obstrutiva do sono (SAOS) leve (IAH de 12/h), a medida imediata não cirúrgica de primeira linha é a perda de peso, pois a obesidade é o principal fator de risco modificável e sua redução melhora o IAH e os sintomas. As diretrizes de manejo da SAOS recomendam, antes de qualquer intervenção cirúrgica, medidas conservadoras como emagrecimento, posição de dormir e higiene do sono.

A apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por episódios repetidos de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em apneias e hipopneias, fragmentação do sono e hipoxemia intermitente. O diagnóstico é confirmado pela polissonografia, que mede o índice de apneia-hipopneia (IAH) — o número de eventos por hora de sono. A gravidade é classificada em leve (IAH 5–15), moderada (15–30) e grave (>30). No caso, o paciente tem IAH de 12/h, portanto apneia leve.

O manejo da SAOS é escalonado e sempre começa por medidas clínicas e comportamentais, reservando a cirurgia para casos selecionados que não respondem ao tratamento conservador. A obesidade é o fator de risco mais fortemente associado à SAOS: o excesso de tecido adiposo no pescoço e na faringe aumenta a colapsabilidade das vias aéreas superiores. A perda de peso, mesmo modesta (5–10% do peso corporal), reduz significativamente o IAH e melhora a sonolência diurna. Por isso, em paciente obeso com SAOS leve, a recomendação imediata é o emagrecimento, antes de considerar aparelhos ou cirurgia.

Outras medidas não cirúrgicas incluem: evitar álcool e sedativos antes de dormir (pois deprimem o tônus muscular da faringe e pioram a obstrução), dormir em decúbito lateral (posicional), tratar obstrução nasal e higiene do sono. O aparelho de avanço mandibular (AAM) é uma opção para SAOS leve a moderada, mas geralmente é indicado quando o paciente não tolera ou não adere ao CPAP, e não substitui a perda de peso como primeira medida. O CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) é o tratamento padrão para SAOS moderada a grave, mas não é a primeira escolha na apneia leve sem sintomas significativos.

A cirurgia (turbinectomia, faringoplastia, amigdalectomia) é reservada para casos com obstrução anatômica específica e que falharam ao tratamento clínico. No paciente em questão, a hipertrofia amigdaliana moderada e a obstrução nasal leve são achados que podem contribuir, mas não justificam cirurgia como primeira medida, especialmente com apneia leve e obesidade — o fator de risco mais importante e modificável.

A pegadinha da banca está em oferecer opções cirúrgicas (turbinectomia, faringoplastia) e aparelhos (AAM) como se fossem medidas imediatas, quando a diretriz é sempre esgotar as medidas conservadoras primeiro. O enunciado pede explicitamente "antes de ser considerada qualquer intervenção cirúrgica", o que direciona para a alternativa não cirúrgica e não invasiva: a perda de peso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aparelho de avanço mandibular (AAM) é um tratamento não cirúrgico válido para SAOS leve a moderada, mas não é a medida imediata de primeira linha. Ele é indicado quando há falha ou intolerância ao CPAP, ou em pacientes com retrognatia, e não substitui a perda de peso, que é a base do tratamento em obesos. Além disso, o AAM não é uma "medida imediata" no sentido de mudança de estilo de vida — é um dispositivo que exige adaptação e acompanhamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A turbinectomia é um procedimento cirúrgico para reduzir os cornetos nasais e melhorar a obstrução nasal. O paciente tem obstrução nasal leve, mas a cirurgia não é indicada como primeira medida, especialmente porque a apneia é leve e o principal fator é a obesidade. A banca explora a confusão entre tratar um achado do exame físico (obstrução nasal) e tratar a doença de base (SAOS).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A perda de peso é a medida não cirúrgica imediata mais adequada. O paciente tem IMC de 32 kg/m² (obesidade grau I), e a obesidade é o principal fator de risco modificável para SAOS. A redução de peso diminui a colapsabilidade das vias aéreas, reduz o IAH e melhora os sintomas. É a conduta de primeira linha antes de qualquer intervenção cirúrgica, conforme as diretrizes de manejo da SAOS.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Evitar álcool antes de dormir é uma medida comportamental válida e recomendada, pois o álcool relaxa a musculatura da faringe e piora a obstrução. Porém, não é a medida mais importante nem a primeira a ser destacada neste caso, em que a obesidade é o fator dominante. A banca oferece uma medida correta, mas secundária, para testar se o candidato identifica a prioridade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A faringoplastia é um procedimento cirúrgico para reduzir o colapso da faringe, indicado em casos selecionados de SAOS com obstrução retropalatal, após falha do tratamento clínico. O enunciado pede explicitamente uma medida não cirúrgica antes de qualquer intervenção cirúrgica, portanto a faringoplastia está fora de cogitação como resposta.

Gabarito: letra C