Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2025

Comunicação interventricular (CIV) na lactância: manejo clínico inicial

Gabarito: letra B. Em lactente com CIV de tamanho moderado (6 mm) e sinais de hiperfluxo pulmonar (sudorese às mamadas, taquipneia, congestão discreta), o manejo inicial adequado é o clínico, com diurético (furosemida), inibidor da enzima conversora de angiotensina (captopril) e antagonista da aldosterona (espironolactona), monitorando congestão e função renal, enquanto se aguarda a avaliação da cardiologia. A cirurgia corretiva não é a primeira conduta em paciente estável, e a otimização clínica prévia é mandatória.

A comunicação interventricular (CIV) é o defeito cardíaco congênito mais comum. No lactente, o quadro clínico depende do tamanho do defeito e da resistência vascular pulmonar (RVP). Com a queda fisiológica da RVP nas primeiras semanas de vida, o shunt esquerda-direita aumenta, levando a hiperfluxo pulmonar e sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo. Os sintomas clássicos são: sudorese durante as mamadas (dispneia de esforço do lactente), taquipneia, baixo ganho ponderal e infecções respiratórias de repetição. O sopro é holossistólico, mais audível em borda esternal esquerda baixa, e não é contínuo — o sopro contínuo é típico da persistência do canal arterial (PCA).

O tratamento clínico visa reduzir o hiperfluxo pulmonar e os sintomas de congestão, enquanto se aguarda a redução espontânea do defeito (CIVs pequenas e moderadas podem fechar espontaneamente) ou se prepara o paciente para a correção cirúrgica, se necessária. As medicações de primeira linha são:

• Diuréticos (furosemida): reduzem a pré-carga e a congestão pulmonar.

• IECA (captopril): reduzem a pós-carga, diminuindo o shunt esquerda-direita e a sobrecarga ventricular.

• Antagonistas da aldosterona (espironolactona): adjuvante diurético poupador de potássio, útil em associação.

A monitorização deve incluir sinais de congestão (peso, diurese, frequência respiratória, ausculta pulmonar) e função renal, pois a associação de diuréticos e IECA pode causar hipoperfusão renal, especialmente em lactentes.

A alternativa B é a única que contempla a tríade farmacológica correta e a conduta expectante com monitorização, alinhada às diretrizes de cardiologia pediátrica. As demais alternativas erram ao omitir medicação essencial, indicar cirurgia imediata sem otimização, ou usar esquema incompleto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao propor oxigenoterapia contínua como principal medida, sem diurético ou IECA. A oxigenoterapia não trata a causa (hiperfluxo pulmonar por shunt) e pode até piorar o quadro ao reduzir ainda mais a RVP, aumentando o shunt. O tratamento farmacológico é essencial para compensar o lactente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao indicar o manejo clínico com furosemida, captopril e espironolactona, monitorando congestão e função renal, enquanto aguarda avaliação ambulatorial com cardiologia. Essa é a conduta padrão para lactente com CIV moderada e sintomas de hiperfluxo, sem indicação cirúrgica imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao encaminhar imediatamente para cirurgia corretiva sem otimização clínica prévia. A cirurgia é indicada quando há falha do tratamento clínico, hipertensão pulmonar fixa, ou sintomas refratários. Em paciente estável, a otimização clínica é sempre o primeiro passo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao manter apenas medidas de suporte não farmacológico (dieta hipossódica, repouso), sem iniciar medicações. Em lactente sintomático, a dieta hipossódica é difícil de implementar e o repouso não é factível; o tratamento farmacológico é necessário para aliviar os sintomas e prevenir complicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao prescrever furosemida associada à digoxina, aguardando evolução antes de introduzir IECA. A digoxina não é a primeira escolha na CIV com função ventricular preservada; o IECA (captopril) é preferível por reduzir a pós-carga e o shunt. A associação furosemida + IECA + espironolactona é o esquema mais adequado.

Gabarito: letra B