Questão de Medicina — Urologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Cólica renal com infecção e obstrução: urgência urológica

Gabarito: letra C. A paciente apresenta cólica renal com febre (pico febril há 12 horas) e cálculo obstrutivo em ureter médio — quadro que configura sepse urinária obstrutiva, uma emergência urológica. A conduta correta é antibioticoterapia imediata + descompressão urgente do trato urinário (cateter duplo J), conforme as diretrizes de manejo de litíase urinária. As demais alternativas falham por omitir a antibioticoterapia, por não descomprimir a via urinária ou por propor conduta ambulatorial inadequada ao quadro séptico.

A cólica renal é a dor decorrente da obstrução aguda do trato urinário por um cálculo, que aumenta a pressão intrapélvica e distende a cápsula renal. Quando há febre associada, o cenário muda completamente: não se trata mais de uma dor que pode ser manejada ambulatorialmente, mas de uma infecção urinária obstrutiva, que pode evoluir rapidamente para sepse e choque séptico. A obstrução impede a drenagem do pus e da urina infectada, transformando o rim em um foco séptico fechado — por isso, a prioridade é dupla: controlar a infecção (antibiótico) e desobstruir a via urinária (drenagem).

A literatura é clara ao afirmar que pacientes com infecção e obstrução associada devem ser considerados emergência e têm indicação de intervenção imediata. A descompressão urgente do sistema coletor pode ser feita por cateter duplo J (stent ureteral) ou por nefrostomia percutânea — ambas drenam a urina infectada e controlam o foco séptico. A antibioticoterapia deve ser iniciada na admissão, em dose de ataque, antes mesmo da drenagem, para cobrir os patógenos urinários (enterobactérias, principalmente E. coli).

O cálculo de 5 mm em ureter médio, isoladamente, teria boa chance de eliminação espontânea (cerca de 35% para cálculos de 4–6 mm) e poderia ser manejado com terapia expulsiva. Porém, a febre é o divisor de águas: na presença de infecção, o cálculo obstrutivo deixa de ser um problema de passagem espontânea e vira uma emergência cirúrgica. A conduta conservadora (analgesia + observação) ou a terapia expulsiva ambulatorial são absolutamente contraindicadas nesse cenário.

A distinção central que a banca explora é entre cólica renal não complicada (manejo ambulatorial com AINE + terapia expulsiva) e cólica renal complicada com infecção (emergência: antibiótico + drenagem). A presença de febre, calafrios, sinais de sepse ou pielonefrite obstrutiva impõe a abordagem agressiva. A ureterorrenolitotripsia semirrígida (remoção ativa do cálculo) não é a primeira escolha no paciente séptico — primeiro se drena, depois se trata o cálculo eletivamente, quando a infecção estiver controlada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ureterorrenolitotripsia semirrígida (remoção ativa do cálculo por via endoscópica) não é a conduta inicial no paciente séptico. Em vigência de infecção obstrutiva, a prioridade é a descompressão do sistema coletor (drenagem), não a litotripsia imediata. Manipular o ureter infectado aumenta o risco de bacteremia e choque séptico. A remoção ativa do cálculo fica para um segundo momento, após controle da infecção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O implante de cateter duplo J em regime de urgência é parte correta da conduta, mas isoladamente é insuficiente. A paciente tem infecção ativa (febre), e a antibioticoterapia deve ser iniciada na admissão, em dose de ataque, antes ou concomitantemente à drenagem. Omitir o antibiótico é erro grave: a drenagem sem cobertura antimicrobiana pode precipitar bacteremia e sepse.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta completa e correta: antibioticoterapia em dose de ataque na admissão + implante de cateter duplo J em regime de urgência. A paciente tem sepse urinária obstrutiva (febre + cálculo obstrutivo), e a abordagem exige as duas medidas simultâneas: controlar a infecção com antibiótico e descomprimir a via urinária com stent ureteral. A drenagem remove o foco séptico e o antibiótico trata a infecção sistêmica — é o padrão-ouro no manejo da emergência urológica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Internação com antibioticoterapia endovenosa e nova tomografia após 48 h sem descompressão urinária é conduta inadequada. A obstrução persistente mantém o foco séptico fechado, e o antibiótico isolado não resolve a infecção enquanto o pus não drenar. A demora de 48 horas para reavaliar pode permitir a progressão para choque séptico. A drenagem é urgente, não pode ser adiada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia oral ambulatorial e terapia expulsiva com tansulosina é conduta para cólica renal não complicada, sem sinais de infecção. A paciente tem febre (sepse urinária), o que contraindica manejo ambulatorial. A tansulosina (alfabloqueador) facilita a passagem do cálculo, mas não trata a infecção obstrutiva — e a antibioticoterapia oral não é suficiente para um quadro séptico. Paciente com febre e obstrução precisa de internação, antibiótico endovenoso e drenagem urgente.

Gabarito: letra C