Questão de Medicina — Urologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Ressecção transuretral de bexiga (RTU de bexiga) e carcinoma urotelial

Gabarito: letra E. A ressecção transuretral da bexiga (RTU de bexiga) é o método mais indicado para o tratamento de carcinoma urotelial papilífero pTa, com 02 lesões no teto da bexiga, pois se trata de tumor superficial de baixo risco, confinado à mucosa, sem invasão da lâmina própria ou da camada muscular, e a RTU é o padrão-ouro tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento inicial dessas lesões. As demais alternativas descrevem situações de doença mais avançada ou de alto risco, em que a RTU isolada não é o tratamento mais indicado.

A RTU de bexiga é um procedimento endoscópico que permite a ressecção completa do tumor visível, com margens de segurança, e a obtenção de material para análise anatomopatológica, que é fundamental para o estadiamento e a definição da conduta terapêutica. O tratamento do carcinoma urotelial de bexiga é baseado no estadiamento (profundidade de invasão) e no grau histológico. Tumores superficiais (pTa, pT1) são tratados inicialmente com RTU, podendo ser complementados com instilação intravesical de BCG ou quimioterápicos, conforme o risco de recorrência e progressão. Tumores que invadem a camada muscular (pT2 ou mais) são tratados com cistectomia radical, geralmente precedida de quimioterapia neoadjuvante. A RTU de bexiga, nesses casos, tem papel apenas diagnóstico ou paliativo, não sendo o tratamento curativo de escolha.

A alternativa E descreve um tumor pTa, ou seja, confinado à mucosa, sem invasão da lâmina própria, e com apenas duas lesões no teto da bexiga, o que caracteriza doença de baixo risco. Nesse cenário, a RTU de bexiga é o tratamento de escolha, com intenção curativa, e o paciente deve ser acompanhado com cistoscopias periódicas para vigilância de recorrência. A alternativa A descreve um tumor que já invade a camada muscular do detrusor (pT2 ou mais), para o qual a RTU isolada não é curativa, sendo indicada a cistectomia radical. A alternativa B descreve um adenocarcinoma de bexiga em paciente com ampliação vesical com seguimento ileal, situação de maior complexidade e risco, em que a RTU não é o tratamento de escolha. A alternativa C descreve recorrência de carcinoma urotelial pT1 alto grau após ressecção e tratamento com BCG intravesical, o que indica doença de alto risco, com indicação de cistectomia radical. A alternativa D descreve lesão vesical de 5 cm com invasão de próstata e vesículas seminais, o que caracteriza doença localmente avançada (pT4), com indicação de cistectomia radical.

A principal distinção que separa as alternativas é o estadiamento do tumor: tumores superficiais (pTa, pT1) são tratados com RTU, enquanto tumores que invadem a camada muscular (pT2 ou mais) ou que apresentam características de alto risco (pT1 alto grau, recorrência após BCG, invasão de órgãos vizinhos) são tratados com cistectomia radical. A banca explora exatamente essa fronteira, apresentando nas alternativas incorretas situações de doença avançada ou de alto risco, em que a RTU não é o tratamento mais indicado. O candidato deve, portanto, identificar o estadiamento e o risco de cada tumor para escolher a alternativa correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa descreve um tumor que já invade a camada muscular do detrusor, o que caracteriza doença invasiva (estádio ≥ pT2). Nesses casos, a RTU de bexiga não é o tratamento curativo de escolha, pois não remove a doença em profundidade e há alto risco de recidiva e progressão. O tratamento indicado é a cistectomia radical, geralmente precedida de quimioterapia neoadjuvante. A RTU, nesse cenário, tem papel apenas diagnóstico ou paliativo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa descreve um adenocarcinoma de bexiga em paciente com ampliação vesical com seguimento ileal. O adenocarcinoma de bexiga é um subtipo histológico menos comum e mais agressivo que o carcinoma urotelial, e a presença de ampliação vesical com seguimento ileal confere maior complexidade e risco. A RTU de bexiga não é o tratamento de escolha para adenocarcinoma de bexiga, sendo indicada a cistectomia radical, especialmente em casos de doença invasiva ou de alto risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa descreve recorrência de carcinoma urotelial pT1 alto grau após ressecção e tratamento com BCG intravesical. A recorrência após BCG, especialmente em tumor pT1 alto grau, indica doença de alto risco, com alta probabilidade de progressão para doença invasiva. Nesses casos, a RTU de bexiga isolada não é o tratamento de escolha, sendo indicada a cistectomia radical, pois a recorrência após BCG é um fator de mau prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa descreve lesão vesical de 5 cm com invasão de próstata e vesículas seminais, o que caracteriza doença localmente avançada (estádio ≥ pT4). Nesses casos, a RTU de bexiga não é o tratamento curativo de escolha, pois a doença já se estende além da bexiga, e o tratamento indicado é a cistectomia radical, geralmente associada a quimioterapia. A RTU, nesse cenário, tem papel apenas paliativo ou diagnóstico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve carcinoma urotelial papilífero pTa, com 02 lesões no teto da bexiga. O tumor pTa é superficial, confinado à mucosa, sem invasão da lâmina própria ou da camada muscular, e o número de lesões (02) e a localização (teto da bexiga) não indicam doença de alto risco. Nesse cenário, a RTU de bexiga é o tratamento de escolha, com intenção curativa, permitindo a ressecção completa do tumor e a obtenção de material para análise anatomopatológica. O paciente deve ser acompanhado com cistoscopias periódicas para vigilância de recorrência.

A regra de ouro para esta questão é: a RTU de bexiga é o tratamento de escolha para tumores superficiais (pTa, pT1) de baixo risco, enquanto tumores que invadem a camada muscular (pT2 ou mais) ou que apresentam características de alto risco (pT1 alto grau, recorrência após BCG, invasão de órgãos vizinhos) são tratados com cistectomia radical. Identifique o estadiamento e o risco de cada tumor para escolher a alternativa correta.

Gabarito: letra E