Questão de Medicina — Urologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Infecção urinária não complicada em mulheres: tratamento de primeira linha

Gabarito: letra D. Para cistite aguda não complicada em mulheres, a fosfomicina trometamol é uma opção de primeira linha, administrada em dose única de 3 g por via oral — exatamente o que descreve a alternativa D. As demais opções ou usam antibióticos de segunda linha (amoxicilina-clavulanato, ciprofloxacino), ou têm duração inadequada (7 dias para cistite não complicada), ou usam via parenteral desnecessária (ceftriaxona IM). A base para essa conduta está nas diretrizes de tratamento de cistite aguda não complicada, que listam nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprima e fosfomicina como agentes de primeira linha.

A infecção do trato urinário (ITU) não complicada em mulheres é uma das infecções bacterianas mais comuns na prática clínica. Define-se como cistite aguda em mulher não grávida, sem anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário e sem comorbidades relevantes. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em disúria, polaciúria e urgência miccional, sem febre ou dor lombar (que sugeririam pielonefrite). O tratamento empírico visa cobrir os uropatógenos mais frequentes, principalmente Escherichia coli, responsável por cerca de 75-95% dos casos.

As diretrizes atuais (como as da Infectious Diseases Society of America — IDSA) recomendam como primeira linha para cistite não complicada: nitrofurantoína (100 mg 2x/dia por 5 dias), sulfametoxazol-trimetoprima (800/160 mg 2x/dia por 3 dias, se resistência < 20%) e fosfomicina trometamol (dose única de 3 g). A fosfomicina tem a vantagem da posologia extremamente simples — um único sachê —, o que garante adesão total, e mantém atividade contra cepas resistentes, incluindo produtoras de ESBL. É importante notar que a nitrofurantoína e a fosfomicina têm baixo impacto sobre o microbioma intestinal, o que reduz o risco de seleção de resistência.

Os fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) são considerados segunda linha para cistite não complicada, reservados para casos em que não há alternativa ou quando há resistência conhecida aos agentes de primeira linha. Isso se deve ao alto potencial de dano colateral (tendinopatia, neuropatia, disbiose intestinal) e ao risco de induzir resistência bacteriana. Quando usados, o esquema recomendado é de 3 dias (ciprofloxacino 250 mg 2x/dia), não 7 dias. Os betalactâmicos (amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas) também são opções de segunda linha, com eficácia um pouco inferior e maior taxa de efeitos colaterais; a amoxicilina isolada não é recomendada devido à alta resistência do E. coli.

A ceftriaxona IM é uma cefalosporina de terceira geração, indicada para pielonefrite aguda (1-2 g IM/IV 1x/dia) ou para ITU complicada, não para cistite não complicada, onde a via oral é preferida. O uso de antibiótico parenteral para cistite não complicada é desnecessário e foge às diretrizes.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a duração do tratamento — para cistite não complicada, o esquema é curto (3-5 dias ou dose única), e não 7 dias como nas alternativas A, C e E; (2) a escolha do agente — a banca mistura antibióticos de segunda linha (amoxicilina-clavulanato, ciprofloxacino) e até um de uso parenteral (ceftriaxona) como se fossem primeira linha. O candidato que decora apenas "ciprofloxacino para ITU" sem saber que é segunda linha e por 3 dias, ou que acha que "amoxicilina serve para tudo", erra a questão.

Guarde o critério decisivo: para cistite não complicada em mulher, o tratamento de primeira linha é com nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprima ou fosfomicina, com duração curta (3-5 dias ou dose única). É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato é um betalactâmico de segunda linha para cistite não complicada, não primeira linha. Além disso, o esquema de 7 dias é mais longo que o recomendado (5-7 dias no máximo, sendo que as diretrizes preferem esquemas mais curtos). A amoxicilina isolada (alternativa E) tem alta resistência do E. coli e não é recomendada; a associação com clavulanato melhora a cobertura, mas continua sendo opção de segunda linha, usada principalmente em alérgicos a quinolonas ou quando não há outra alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ceftriaxona IM é uma cefalosporina de terceira geração, indicada para pielonefrite aguda (1-2 g IM/IV 1x/dia) ou ITU complicada, não para cistite não complicada. O uso de via parenteral para cistite não complicada é desnecessário e não consta nas diretrizes como primeira linha. A via oral é sempre preferida nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino é um fluoroquinolona, considerado segunda linha para cistite não complicada, devido ao alto potencial de dano colateral (tendinite, neuropatia, disbiose). Quando usado, o esquema recomendado é de 3 dias (250 mg 2x/dia), não 7 dias. A alternativa erra tanto na escolha do agente quanto na duração.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fosfomicina trometamol é um dos agentes de primeira linha para cistite aguda não complicada em mulheres, administrada em dose única de 3 g por via oral (sachê). A posologia em dose única garante adesão total, e o fármaco mantém atividade contra cepas resistentes, incluindo produtoras de ESBL. É uma opção consagrada nas diretrizes da IDSA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amoxicilina simples não é recomendada para tratamento de ITU devido à alta resistência do E. coli (acima de 30% em muitas regiões). Mesmo que fosse usada, seria por 5-7 dias, mas a eficácia é inferior e o risco de falha terapêutica é alto. A amoxicilina isolada não consta como opção de primeira linha em nenhuma diretriz atual.

Gabarito: letra D