Paciente do sexo feminino, com 29 anos de idade, tabagista (carga tabágica 22 a-m) e abstêmia, é atendida, em consulta médica, com quadro de dor abdominal aguda e difusa. Ao exame físico, evidenciam-se fáceis de dor, taquicardia, abdome em tábua e desaparecimento da maciez hepática à percussão.Considerando o caso clínico precedente, assinale a opção em que é corretamente apresentado o diagnóstico provável a ser informado à paciente.
Adispepsia
Babscesso hepático
Cúlcera gástrica perfurada
Dcolecistite aguda
Epancreatite
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GabaritoC — úlcera gástrica perfurada
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Gabarito: letra C. O quadro clínico descrito — dor abdominal aguda e difusa, abdome em tábua e desaparecimento da maciez hepática — é clássico de peritonite por víscera oca perfurada, sendo a úlcera gástrica perfurada a causa mais provável no contexto (paciente jovem, tabagista, com dor súbita e sinais de irritação peritoneal difusa). O abdome em tábua é a rigidez muscular involuntária reflexa à peritonite química, e o desaparecimento da maciez hepática sugere pneumoperitônio (ar livre na cavidade peritoneal), ambos achados típicos da perfuração de víscera oca.
A dor abdominal aguda é um dos principais desafios diagnósticos na emergência, e a chave está em reconhecer os sinais de alarme que indicam abdome agudo cirúrgico. No caso, a combinação de dor difusa, taquicardia, abdome em tábua e perda da maciez hepática aponta para uma síndrome peritoneal difusa, quase sempre causada por perfuração de víscera oca, isquemia intestinal ou pancreatite grave. A úlcera péptica perfurada é uma das causas mais comuns de pneumoperitônio e peritonite química, especialmente em pacientes com fatores de risco como tabagismo e uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
O exame físico é decisivo: o abdome em tábua (rigidez involuntária) é sinal de peritonite, e o desaparecimento da maciez hepática à percussão indica ar livre na cavidade peritoneal, que se acumula na região subdiafragmática e altera a sonoridade à percussão. Esses dois achados, somados à dor difusa e à taquicardia, formam um conjunto altamente sugestivo de perfuração de víscera oca, sendo a úlcera gástrica a etiologia mais frequente. O diagnóstico é confirmado por radiografia de tórax ou abdome em ortostatismo, que evidencia pneumoperitônio em cerca de 85% dos casos.
É importante diferenciar a úlcera perfurada de outras causas de abdome agudo. A pancreatite aguda cursa com dor em faixa no andar superior, frequentemente com irradiação para o dorso, e não costuma apresentar abdome em tábua nem pneumoperitônio. A colecistite aguda localiza-se no hipocôndrio direito, com sinal de Murphy positivo, e não causa peritonite difusa. O abscesso hepático provoca dor no hipocôndrio direito, febre e hepatomegalia, sem rigidez abdominal difusa. A dispepsia é uma condição crônica, sem sinais de peritonite. A presença de abdome em tábua e a perda da maciez hepática são os achados que fecham o diagnóstico de perfuração.
A conduta diante de uma úlcera perfurada é cirúrgica, com laparotomia ou videolaparoscopia, após estabilização inicial com sondagem nasogástrica, reposição volêmica, inibidor de bomba de prótons e antibioticoterapia de amplo espectro. O reconhecimento precoce é fundamental, pois a peritonite química evolui rapidamente para peritonite bacteriana e sepse. A banca explora exatamente a capacidade de correlacionar os sinais clínicos com o diagnóstico sindrômico, e o candidato deve estar atento à tríade dor difusa + abdome em tábua + desaparecimento da maciez hepática, que é praticamente patognomônica de perfuração de víscera oca.
Abdome agudo perfurativo: Sinais clássicos (Dor súbita e difusa, Abdome em tábua (peritonite), Perda da maciez hepática (pneumoperitônio)); Causa mais comum (Úlcera gástrica perfurada); Diagnóstico (RX tórax/abdome em ortostase, Pneumoperitônio em ~85%); Conduta (Cirurgia (laparotomia/videolaparoscopia), Estabilização (SNG, volume, IBP, ATB))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dispepsia é uma síndrome crônica caracterizada por dor ou desconforto no andar superior do abdome, frequentemente relacionada à alimentação, sem sinais de peritonite. No caso, a paciente apresenta dor aguda e difusa com abdome em tábua, o que exclui completamente essa hipótese. A dispepsia não causa rigidez abdominal nem pneumoperitônio.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O abscesso hepático manifesta-se com dor no hipocôndrio direito, febre, calafrios e hepatomegalia, podendo haver icterícia. Não causa abdome em tábua nem desaparecimento da maciez hepática, pois não há perfuração de víscera oca. A dor é localizada, não difusa, e o quadro é mais arrastado, com sintomas sistêmicos de infecção.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A úlcera gástrica perfurada é a causa mais provável. A perfuração libera conteúdo gástrico na cavidade peritoneal, causando peritonite química com dor súbita e difusa, abdome em tábua (rigidez involuntária) e pneumoperitônio, que se manifesta pelo desaparecimento da maciez hepática à percussão. O tabagismo é fator de risco para úlcera péptica, e a apresentação clássica descrita no enunciado é típica dessa emergência cirúrgica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A colecistite aguda caracteriza-se por dor no hipocôndrio direito, frequentemente após refeições gordurosas, com febre, náuseas e sinal de Murphy positivo. A dor é localizada, não difusa, e não há abdome em tábua nem pneumoperitônio. A peritonite difusa não faz parte do quadro típico de colecistite não complicada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A pancreatite aguda apresenta dor em faixa no andar superior do abdome, com irradiação para o dorso, frequentemente associada a etiologia biliar ou alcoólica. Embora possa causar irritação peritoneal, o abdome em tábua e o desaparecimento da maciez hepática são mais característicos de perfuração de víscera oca. Além disso, a paciente é abstêmia, o que reduz a probabilidade de pancreatite alcoólica, e não há relato de litíase biliar.