Questão de Medicina — Pneumologia — CESPE / CEBRASPE 2026

Manejo da asma: avaliação de controle e fatores agravantes

Gabarito: letra D. A conduta correta diante de uma paciente com asma em uso de corticoide inalatório (CI) em dose média associado a LABA, mas com sintomas diurnos > 2x/semana, uso de salbutamol > 2x/semana e despertar noturno, é investigar e tratar fatores que prejudicam o controle — como exposição a alérgenos ambientais (poeira, mofo) e comorbidades (rinite, refluxo gastroesofágico, obesidade). Essa é uma recomendação central das diretrizes (GINA e SBPT) antes de escalonar o tratamento. A paciente não tem asma grave (dose de budesonida é média, não alta), não está parcialmente controlada (tem 3 itens de não controle) e não há indicação de tiotrópio ou imunobiológico neste momento.

O controle da asma é avaliado por critérios objetivos nas últimas 4 semanas: sintomas diurnos, despertares noturnos, uso de medicação de resgate e limitação de atividades. A paciente apresenta 3 desses 4 itens — sintomas diurnos > 2x/semana, uso de salbutamol > 2x/semana e despertar noturno — o que a classifica como asma não controlada, não parcialmente controlada. O tratamento atual (formoterol + budesonida 6/200 mcg, 1 cápsula 2x/dia) corresponde a 400 mcg/dia de budesonida, uma dose média de CI, não alta. A definição de asma grave exige dose alta de CI (budesonida ≥ 1600 mcg/dia ou equivalente) associada a LABA e/ou outras medicações, ou persistência de não controle apesar dessa terapia. Portanto, a paciente está na etapa 3 do tratamento (CI em dose média + LABA) e não controlada — o próximo passo não é escalonar para tiotrópio ou imunobiológico, mas sim reavaliar adesão, técnica inalatória, comorbidades e fatores ambientais antes de qualquer aumento de tratamento.

A diretriz do GINA e as recomendações da SBPT são claras: antes de considerar aumento da intensidade do tratamento, devem ser verificadas a adesão, a técnica inalatória e a presença de fatores agravantes ou desencadeantes. A alternativa D reflete exatamente essa recomendação — investigar fatores ambientais (poeira, mofo) e comorbidades (rinite, refluxo, obesidade) que podem prejudicar o controle. Essa é a conduta mais adequada e segura, pois evita escalonamento desnecessário e trata causas reversíveis de descontrole.

A alternativa E está incorreta porque, pelos critérios do GINA, a paciente tem 3 itens de não controle (sintomas diurnos, uso de resgate e despertar noturno), o que a classifica como não controlada, e não parcialmente controlada (que seria 1-2 itens). A alternativa B sugere tiotrópio, mas essa adição é indicada preferencialmente em asma grave, antes de imunobiológicos — não é o caso aqui. A alternativa C sugere fenotipagem para imunobiológico, mas isso só se aplica a asma grave confirmada, o que não se aplica à paciente. A alternativa A está errada porque 400 mcg/dia de budesonida é dose média, não alta.

A pegadinha central desta questão é a classificação do controle: a banca tenta fazer o candidato confundir "parcialmente controlado" com "não controlado". A paciente tem 3 itens de não controle, o que a coloca na categoria de não controlada. Além disso, a banca explora a confusão entre asma de difícil controle (que exige investigação de fatores agravantes) e asma grave (que exige escalonamento para tiotrópio/imunobiológico). A paciente está na etapa 3, não controlada, mas sem critérios de asma grave — a conduta correta é investigar e tratar fatores que prejudicam o controle antes de qualquer escalonamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dose de budesonida é de 400 mcg/dia (200 mcg por cápsula, 2x/dia), o que corresponde a uma dose média de CI, não alta. A dose alta de budesonida é ≥ 1600 mcg/dia (ou equivalente). Portanto, a afirmação de que a dose é "muito alta" está incorreta — a paciente está em dose média, e não há necessidade de alerta sobre dose excessiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adição de tiotrópio (LAMA) está indicada preferencialmente em asma grave, antes do uso de imunobiológicos. A paciente não tem asma grave — está em dose média de CI + LABA, sem critérios de gravidade. Além disso, a asma não está parcialmente controlada, mas não controlada. A conduta correta não é escalonar para tiotrópio, mas investigar fatores agravantes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fenotipagem para imunobiológicos é indicada apenas para pacientes com asma grave confirmada (dose alta de CI + LABA e/ou outras medicações, ou não controlada apesar disso). A paciente não preenche critérios de asma grave — está em dose média de CI + LABA. Portanto, não há indicação de fenotipagem ou imunobiológico neste momento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. Antes de escalonar o tratamento, as diretrizes (GINA e SBPT) recomendam investigar e tratar fatores que prejudicam o controle da asma: exposição a alérgenos ambientais (poeira, mofo, umidade), comorbidades (rinite, refluxo gastroesofágico, obesidade), adesão ao tratamento e técnica inalatória. A paciente tem técnica adequada, mas pode ter fatores ambientais ou comorbidades contribuindo para o descontrole — investigá-los é o próximo passo correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Pelos critérios do GINA, a paciente tem 3 itens de não controle (sintomas diurnos > 2x/semana, uso de salbutamol > 2x/semana e despertar noturno), o que a classifica como não controlada, não parcialmente controlada. A classificação de parcialmente controlada seria 1-2 itens presentes. Portanto, a afirmação está incorreta.

Gabarito: letra D — a conduta correta é investigar fatores ambientais e comorbidades que possam prejudicar o controle da asma, antes de qualquer escalonamento terapêutico.