Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — CESPE / CEBRASPE 2026

Distúrbios do equilíbrio acidobásico e nefrolitíase

Gabarito: letra A. A acidose metabólica com ânion-gap elevado, quando associada a uma acidose respiratória crônica ou a uma alcalose metabólica, pode apresentar concentração sérica de bicarbonato normal ou até elevada, pois os distúrbios se contrapõem nos seus efeitos sobre o HCO₃⁻. Essa é a base do diagnóstico de distúrbios mistos, em que a gasometria pode ser enganosamente "normal".

O equilíbrio acidobásico é regido pela relação entre o bicarbonato (componente metabólico) e a PaCO₂ (componente respiratório). Quando há um distúrbio primário, o organismo tenta compensar com o outro componente. A acidose metabólica com ânion-gap elevado (AG > 12 mEq/L) ocorre por acúmulo de ácidos não mensurados (lactato, cetoácidos, toxinas, uremia). Nessa condição, o bicarbonato tende a cair, pois é consumido na titulação dos ácidos. Porém, se houver um distúrbio simultâneo que eleve o bicarbonato — como uma alcalose metabólica (vômitos, diuréticos) ou a compensação renal de uma acidose respiratória crônica (retenção de HCO₃⁻) — o valor final do bicarbonato pode ser normal ou até elevado, mascarando a acidose metabólica. O diagnóstico, então, depende do cálculo do ânion-gap e da comparação entre a variação do AG (ΔAG) e a variação do HCO₃⁻ (ΔHCO₃⁻).

Na prática, imagine um paciente com DPOC (acidose respiratória crônica, com HCO₃⁻ basal elevado, ex.: 40 mEq/L) que desenvolve uma cetoacidose diabética (acidose metabólica com AG elevado). O HCO₃⁻ pode cair de 40 para 28 mEq/L — um valor ainda dentro da faixa de normalidade (22–26 mEq/L) ou até acima dela, mas que representa uma queda significativa em relação ao basal. O AG estará elevado (ex.: 25 mEq/L), denunciando a acidose metabólica. A alternativa A captura exatamente essa situação: a coexistência de distúrbios que se contrapõem no bicarbonato.

A pegadinha central desta questão é a tentação de associar "acidose metabólica" a "bicarbonato baixo" de forma automática. Em distúrbios mistos, o HCO₃⁻ pode ser normal ou alto, e o que revela a acidose é o ânion-gap elevado. A banca explora essa confusão entre o valor absoluto do bicarbonato e a presença de um distúrbio acidobásico. Guarde o critério: acidose metabólica com AG elevado + HCO₃⁻ normal/alto = distúrbio misto (acidose + alcalose metabólica ou acidose + acidose respiratória crônica compensada).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa descreve com precisão o cenário de distúrbio misto. Quando a acidose metabólica com AG elevado coexiste com acidose respiratória crônica (que eleva o HCO₃⁻ por compensação renal) ou com alcalose metabólica (que também eleva o HCO₃⁻), o efeito líquido sobre o bicarbonato pode ser nulo ou até positivo. O AG elevado é a pista que revela a acidose metabólica, mesmo com HCO₃⁻ normal ou alto. É o conceito de ΔAG/ΔHCO₃⁻: se a elevação do AG é desproporcional à queda do HCO₃⁻, há um distúrbio misto associado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmativa inverte a relação entre dieta e nefrolitíase. Café, chá, cerveja e vinho são, na verdade, associados a um risco reduzido de formação de cálculos renais, devido ao seu alto teor de água e a efeitos diuréticos e inibidores da cristalização. O suco de laranja, rico em citrato (um inibidor da litíase), também é protetor. O erro está em afirmar que esses líquidos aumentam o risco, quando a literatura aponta o oposto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intoxicação por metanol causa acidose metabólica com ânion-gap elevado, não alcalose metabólica. O metanol é metabolizado a ácido fórmico, um ácido orgânico que consome bicarbonato e eleva o AG. A alcalose metabólica é um distúrbio distinto, causado por perda de ácidos (vômitos) ou ganho de bicarbonato. A alternativa troca o tipo de distúrbio acidobásico associado à toxina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome nefrótica é caracterizada por hipoalbuminemia e redução da pressão coloidal osmótica, não aumento. A perda proteica urinária maciça leva à queda da albumina sérica, diminuindo a pressão oncótica do plasma, o que contribui para edema. A alternativa inverte o sentido da alteração fisiopatológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Estudos observacionais demonstram que o oxalato dietético é um fator de risco menor para nefrolitíase quando comparado ao oxalato endógeno (produzido pelo fígado) e a outros fatores como baixa ingesta hídrica e hipercalciúria. A afirmativa superestima o papel do oxalato da dieta, que contribui com uma fração menor do oxalato urinário total.

Gabarito: letra A