Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2026

Dor torácica na emergência: miocardite/pericardite e o papel da ressonância magnética cardíaca

Gabarito: letra A. O caso descreve dor pleurítica (piora à inspiração e ao decúbito), troponina elevada e coronárias sem estenoses significativas — um cenário típico de miopericardite, em que a ressonância magnética cardíaca com realce tardio é o exame que mais subsídios traz para confirmar a etiologia, ao demonstrar inflamação/necrose miocárdica (realce tardio subepicárdico ou mesocárdico) e edema (T2). A Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025 reforça esse papel da RMC no diagnóstico diferencial das síndromes coronarianas agudas com coronárias normais.

A dor torácica é um dos sintomas cardinais da doença cardiovascular, mas sua origem pode ser isquêmica, pericárdica, aórtica, pulmonar, gastrointestinal ou musculoesquelética. A caracterização da dor — localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, fatores agravantes e atenuantes — é o primeiro passo para direcionar a investigação. No caso, a dor em queimação com irradiação para o ombro esquerdo, que piora à inspiração profunda e ao decúbito, é altamente sugestiva de pericardite aguda, especialmente quando associada a troponina elevada e coronárias sem lesões obstrutivas. A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio, e sua dor clássica é pleurítica, aliviada ao sentar-se e inclinar-se para frente. A elevação da troponina, nesse contexto, indica acometimento miocárdico associado (miopericardite), e não infarto agudo do miocárdio por doença aterosclerótica obstrutiva.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é o exame de imagem mais completo para avaliar miocardite e pericardite. Ela permite caracterizar o miocárdio em múltiplas sequências: edema miocárdico (sequência T2), hiperemia e congestão (realce precoce) e fibrose/necrose (realce tardio com gadolínio). Na miocardite, o padrão típico de realce tardio é subepicárdico ou mesocárdico, poupando o subendocárdio — diferentemente do infarto, que tem padrão subendocárdico ou transmural, seguindo o território de uma artéria coronária. Essa distinção é crucial quando a coronariografia não mostra estenoses significativas. Além disso, a RMC pode identificar derrame pericárdico e espessamento pericárdico, fechando o diagnóstico de pericardite. Por isso, a RMC com técnica de realce tardio é o exame que trará mais subsídios para a determinação etiológica nesse caso.

As demais alternativas representam exames úteis em outros contextos de dor torácica, mas não são os mais indicados para o cenário descrito. O D-dímero é um exame de rastreio para tromboembolismo pulmonar (TEP), mas o quadro clínico não é sugestivo de TEP (não há dispneia súbita, taquipneia, hipoxemia ou fatores de risco). A angiotomografia para descarte triplo (aorta, coronárias e artérias pulmonares) é útil em pacientes com risco intermediário de síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta ou TEP, mas aqui a coronariografia já excluiu doença obstrutiva e o quadro clínico aponta para pericardite/miocardite. A cintilografia miocárdica com sestamibi avalia perfusão miocárdica e é útil na investigação de doença arterial coronariana obstrutiva, que já foi excluída. O PET cardíaco é utilizado principalmente para avaliar viabilidade miocárdica e processos inflamatórios/infecciosos, mas a RMC é superior na caracterização tecidual da miocardite.

A pegadinha da questão está em reconhecer que a elevação da troponina não é sinônimo de infarto agudo do miocárdio. A troponina é um marcador de necrose de cardiomiócitos, e sua elevação pode ocorrer em diversas condições não isquêmicas, como miocardite, pericardite, TEP, insuficiência cardíaca, sepse, entre outras. O raciocínio clínico deve integrar a história, o exame físico, o ECG e os exames complementares para chegar ao diagnóstico correto. Nesse caso, a combinação de dor pleurítica, troponina elevada e coronárias normais aponta fortemente para miopericardite, e a RMC é o exame que confirmará o diagnóstico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética cardíaca com técnica de realce tardio é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de miocardite/pericardite. Ela permite visualizar edema miocárdico (T2), hiperemia (realce precoce) e fibrose/necrose (realce tardio), com padrão típico subepicárdico ou mesocárdico na miocardite, diferenciando-a do infarto. No caso, com coronárias sem estenoses significativas, a RMC é o exame que trará mais subsídios para a determinação etiológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O D-dímero é um exame de rastreio para tromboembolismo pulmonar (TEP). O quadro clínico não é sugestivo de TEP: não há dispneia súbita, taquipneia, hipoxemia, hemoptise ou fatores de risco (imobilização, cirurgia, câncer, etc.). Além disso, o D-dímero é inespecífico e pode estar elevado em diversas condições, incluindo processos inflamatórios. Portanto, não é o exame que trará mais subsídios para a etiologia neste caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angiotomografia para descarte triplo (aorta, coronárias e artérias pulmonares) é útil em pacientes com risco intermediário de síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta ou TEP. No caso, a coronariografia já excluiu doença arterial coronariana obstrutiva significativa, e o quadro clínico não sugere dissecção de aorta (dor lancinante, irradiação para dorso, assimetria de pulsos) nem TEP. Portanto, a angiotomografia não é o exame mais indicado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia miocárdica com sestamibi avalia perfusão miocárdica e é útil na investigação de doença arterial coronariana obstrutiva. Como a coronariografia já excluiu estenoses significativas, a cintilografia não agregaria informações relevantes para a etiologia do quadro. Além disso, não é o exame ideal para avaliar inflamação miocárdica ou pericárdica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O PET cardíaco é utilizado principalmente para avaliar viabilidade miocárdica e processos inflamatórios/infecciosos, como na sarcoidose cardíaca. Embora possa ser útil em alguns casos de miocardite, a ressonância magnética cardíaca é superior na caracterização tecidual, com melhor resolução espacial e capacidade de distinguir os padrões de realce tardio. Portanto, não é o exame que trará mais subsídios neste caso.

Gabarito: letra A