Um homem com 70 anos de idade, hipertenso, com sobrepeso (IMC 29 kg/m²), ex-tabagista (40 maços/ano; cessou há 5 anos), é atendido em pronto-socorro, com queixa de dispneia progressiva há dois dias, associada a tosse produtiva com expectoração amarelada, chiado difuso e fadiga. Também refere dispneia aos mínimos esforços com piora nas últimas 48 horas. Ao exame clínico, mostra-se orientado, hemodinamicamente normal, com frequência respiratória de 26 irpm, em uso de musculatura acessória, com sibilos e roncos difusos. A radiografia de tórax não revela sinais de pneumonia consolidante. Segundo dados da última consulta, dois meses antes, o paciente fazia uso de tiotrópio e formoterol, tendo a espirometria prévia evidenciado VEF₁/CVF = 0,55 pós-broncodilatador. A gasometria realizada na admissão em ar ambiente revelou: pH = 7,28; PaCO₂ = 65 mmHg; PaO₂ = 52 mmHg; HCO₃⁻ = 30 mEq/L e SatO₂ = 84%.Com base nesse caso clínico, assinale a opção em que é corretamente citada a terapia imediata para o suporte ventilatório do paciente com vistas à redução da permanência hospitalar e à maior sobrevida.
Aintrodução de cateter de oxigênio com cinco litros por minuto
Bintubação orotraqueal
Caplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
Daplicação de máscara de Venturi com FiO2 de 100%
Eaplicação de máscara reinalante com alto fluxo de oxigênio
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GabaritoC — aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
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Exacerbação aguda de DPOC: suporte ventilatório imediato
Gabarito: letra C. O paciente apresenta exacerbação aguda de DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica (pH 7,28, PaCO₂ 65 mmHg) e hipoxêmica (PaO₂ 52 mmHg), sem contraindicação à ventilação não invasiva (VNI) — está orientado, hemodinamicamente normal e sem necessidade de via aérea definitiva. Nesse cenário, a aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é a terapia imediata de escolha, pois reduz a necessidade de intubação orotraqueal e a mortalidade hospitalar, conforme evidências consolidadas na literatura médica.
A exacerbação aguda da DPOC é um evento de piora aguda dos sintomas respiratórios (dispneia, tosse, volume de escarro) que exige tratamento adicional. O diagnóstico é clínico, e a gravidade é avaliada pela presença de insuficiência respiratória, que pode ser hipoxêmica (PaO₂ < 60 mmHg), hipercápnica (PaCO₂ > 45 mmHg) ou mista. No caso, o paciente tem acidose respiratória aguda (pH 7,28) com hipercapnia (PaCO₂ 65 mmHg) e hipoxemia (PaO₂ 52 mmHg), configurando insuficiência respiratória aguda tipo II (hipoxêmica + hipercápnica).
A ventilação não invasiva (VNI) é o padrão-ouro no suporte ventilatório da exacerbação aguda de DPOC com acidose respiratória. Ela funciona aplicando pressão positiva nas vias aéreas, o que reduz o trabalho respiratório, melhora a ventilação alveolar, corrige a hipercapnia e a hipoxemia, e evita a intubação orotraqueal. As duas modalidades principais são o CPAP (pressão positiva contínua) e o BiPAP (dois níveis de pressão: IPAP e EPAP). O CPAP é eficaz, mas o BiPAP é frequentemente preferido por permitir maior suporte ventilatório (pressão inspiratória adicional) e melhor adaptação do paciente. Estudos demonstram que a VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade hospitalar em comparação com a oxigenoterapia isolada.
A escolha entre CPAP e BiPAP depende da disponibilidade e da resposta clínica. O CPAP é uma modalidade de VNI que aplica uma pressão positiva contínua nas vias aéreas, mantendo os alvéolos abertos e melhorando a oxigenação. O BiPAP, por sua vez, oferece dois níveis de pressão — uma pressão inspiratória (IPAP) e uma pressão expiratória (EPAP) —, o que proporciona maior assistência ventilatória, sendo particularmente útil na hipercapnia. Na prática, ambos são aceitáveis, mas o BiPAP é frequentemente preferido na exacerbação de DPOC com acidose respiratória.
A oxigenoterapia é fundamental, mas deve ser titulada com cautela. O objetivo é manter a SatO₂ entre 88% e 92%, evitando tanto a hipoxemia grave quanto a hiperóxia, que pode suprimir o drive respiratório e piorar a hipercapnia. O cateter de oxigênio a 5 L/min (alternativa A) é uma dose fixa que pode não ser suficiente ou pode ser excessiva, dependendo da resposta do paciente. A máscara de Venturi com FiO₂ 100% (alternativa D) e a máscara reinalante com alto fluxo (alternativa E) fornecem altas concentrações de oxigênio, o que é contraindicado na DPOC, pois pode suprimir o drive respiratório e agravar a hipercapnia. A intubação orotraqueal (alternativa B) é reservada para falência da VNI, contraindicação à VNI ou instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso.
A pegadinha da banca está em associar a gravidade do quadro (hipoxemia grave, SatO₂ 84%) à necessidade imediata de intubação ou de altas concentrações de oxigênio. No entanto, o paciente está orientado, hemodinamicamente normal e sem contraindicação à VNI, o que torna o CPAP a melhor opção imediata. A intubação é uma medida de resgate, não a primeira escolha. A oxigenoterapia com altas concentrações é perigosa na DPOC, pois pode piorar a hipercapnia.
Guarde a fronteira entre VNI e intubação: a VNI é a primeira linha na exacerbação de DPOC com acidose respiratória, desde que o paciente esteja consciente e hemodinamicamente estável; a intubação é reservada para falência da VNI, contraindicação à VNI (rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica, secreções abundantes, trauma facial) ou parada respiratória. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
1Avaliar consciência e hemodinâmica
2Orientado e estável?
3VNI (CPAP/BiPAP)
4Falência da VNI?
5Intubação orotraqueal
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A introdução de cateter de oxigênio com cinco litros por minuto é uma dose fixa que não é a terapia imediata de escolha. Embora a oxigenoterapia seja necessária, ela deve ser titulada para manter SatO₂ entre 88% e 92%, e não é suficiente para tratar a hipercapnia e a acidose respiratória. O CPAP, além de melhorar a oxigenação, também melhora a ventilação alveolar, corrigindo a hipercapnia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A intubação orotraqueal é uma medida de resgate, indicada quando há falência da VNI, contraindicação à VNI ou instabilidade hemodinâmica. O paciente está orientado, hemodinamicamente normal e sem contraindicação à VNI, portanto a intubação não é a primeira escolha. A VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade, sendo preferível.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é a terapia imediata de escolha para o suporte ventilatório do paciente com exacerbação aguda de DPOC e insuficiência respiratória hipercápnica. O CPAP melhora a oxigenação, reduz o trabalho respiratório e evita a intubação orotraqueal, contribuindo para a redução da permanência hospitalar e maior sobrevida.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A máscara de Venturi com FiO₂ de 100% fornece uma concentração de oxigênio excessivamente alta, o que é contraindicado na DPOC. A hiperóxia pode suprimir o drive respiratório e piorar a hipercapnia. O objetivo é manter SatO₂ entre 88% e 92%, e não 100%.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A máscara reinalante com alto fluxo de oxigênio também fornece altas concentrações de oxigênio, com o mesmo risco de hiperóxia e piora da hipercapnia. Além disso, não oferece suporte ventilatório para corrigir a acidose respiratória, ao contrário do CPAP.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a gravidade da hipoxemia (SatO₂ 84%) e a necessidade de intubação ou altas concentrações de oxigênio. No entanto, o paciente está orientado e hemodinamicamente normal, o que torna a VNI (CPAP) a primeira escolha. A intubação é reservada para falência da VNI, e a hiperóxia é perigosa na DPOC. Lembre-se: na exacerbação de DPOC com acidose respiratória, a VNI é a terapia de escolha, e a oxigenoterapia deve ser titulada para SatO₂ 88-92%.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, identifique os critérios de indicação e contraindicação da VNI. Indicações: exacerbação de DPOC com acidose respiratória (pH < 7,35, PaCO₂ > 45 mmHg), EAP, imunossuprimidos. Contraindicações: rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica, secreções abundantes, trauma facial, parada respiratória. Se o paciente está consciente e estável, a VNI é a primeira escolha.