Questão de Medicina — Hematologia — CESGRANRIO 2024

Classificação FAB das Leucemias Mieloides Agudas

Gabarito: letra B — a descrição morfológica apresentada (blastos indiferenciados > 30%, diferenciação até promielócito < 20%, citoplasma com grânulos azurófilos e bastonetes de Auer) corresponde à leucemia mieloide com maturação (M2) da classificação FAB. O subtipo M2 é o mais comum da LMA no adulto e caracteriza-se justamente por apresentar diferenciação granulocítica parcial, com presença de bastonetes de Auer.

A classificação FAB (French-American-British) divide a LMA em oito subtipos (M0 a M7), baseando-se no estágio de diferenciação celular e em características morfológicas e citoquímicas. Cada subtipo reflete o ponto em que a maturação da linhagem mieloide foi interrompida, o que influencia diretamente o prognóstico e a abordagem terapêutica. O subtipo M2, em particular, representa uma leucemia com diferenciação granulocítica parcial — os blastos já demonstram algum grau de maturação, mas ainda são imaturos, e a presença de bastonetes de Auer é um achado clássico e frequente.

Para entender a questão, é essencial conhecer as características distintivas de cada subtipo FAB. O M0 é o mais indiferenciado, sem evidência de diferenciação mieloide pela morfologia, exigindo imunofenotipagem para o diagnóstico. O M1 apresenta blastos com pouca ou nenhuma diferenciação granulocítica. O M2, objeto da questão, mostra diferenciação até o estágio de promielócito, com bastonetes de Auer presentes. O M3 (promielocítica) é marcado pela presença de promielócitos anormais com múltiplos bastonetes de Auer, frequentemente associado à coagulação intravascular disseminada (CIVD). O M4 (mielomonocítica) e o M5 (monocítica) envolvem diferenciação monocítica, com possível infiltração gengival. O M6 (eritroide) apresenta predominância de eritroblastos, e o M7 (megacarioblástica) é caracterizado por blastos megacariocíticos e fibrose medular.

A pegadinha da questão está em associar corretamente a descrição morfológica ao subtipo. A presença de "blastos indiferenciados (> 30%)" e "diferenciação até promielócito (< 20%)" aponta para uma leucemia que já demonstra algum grau de maturação granulocítica, mas não completa — exatamente o perfil do M2. O M0, por outro lado, não apresenta diferenciação visível, e o M3 é caracterizado por promielócitos em grande quantidade, não por blastos indiferenciados. A distinção entre M2 e M3 é particularmente importante, pois o M3 tem implicações terapêuticas urgentes devido ao risco de sangramento.

Guarde a fronteira entre os subtipos FAB: o que define cada um é o estágio de diferenciação celular e as características morfológicas específicas. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide de blastos muito indiferenciados (M0) é caracterizada por blastos sem evidência de diferenciação mieloide pela morfologia e citoquímica, exigindo imunofenotipagem para o diagnóstico. A descrição do enunciado menciona "diferenciação até promielócito (< 20%)", o que indica algum grau de maturação granulocítica — algo ausente no M0. Além disso, a presença de bastonetes de Auer é rara no M0, sendo mais comum em subtipos com diferenciação, como o M2 e o M3.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A leucemia mieloide com maturação (M2) é exatamente o subtipo descrito: blastos indiferenciados em proporção elevada (> 30%), diferenciação até o estágio de promielócito (< 20%) e citoplasma com grânulos azurófilos e bastonetes de Auer. O M2 é o subtipo mais comum de LMA no adulto e representa uma leucemia com diferenciação granulocítica parcial, sendo os bastonetes de Auer um achado morfológico frequente e característico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A leucemia promielocítica (M3) é caracterizada pela presença de promielócitos anormais em grande quantidade, com núcleos reniformes ou bilobados e citoplasma repleto de grânulos e múltiplos bastonetes de Auer (frequentemente em feixes). O enunciado descreve "blastos indiferenciados (> 30%)" e "diferenciação até promielócito (< 20%)", o que não corresponde ao M3, onde a diferenciação é justamente até o estágio de promielócito, mas em proporção muito maior. Além disso, o M3 está classicamente associado à coagulação intravascular disseminada (CIVD), um dado clínico importante que não aparece na descrição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A leucemia mielomonocítica (M4) é caracterizada pela presença de blastos com diferenciação tanto granulocítica quanto monocítica, com aumento de monócitos no sangue e na medula óssea. A descrição do enunciado não menciona diferenciação monocítica, nem os achados clínicos associados ao M4, como infiltração gengival e níveis elevados de leucócitos circulantes. A presença de "diferenciação até promielócito" aponta para uma linhagem exclusivamente granulocítica, não mielomonocítica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A leucemia megacarioblástica (M7) é caracterizada por blastos com morfologia de megacarioblastos, frequentemente associada a fibrose medular significativa, organomegalia e pancitopenia. A descrição do enunciado não menciona características megacariocíticas, como a presença de blastos com citoplasma basofílico e projeções citoplasmáticas (blebs), nem a fibrose medular. A diferenciação até promielócito e a presença de bastonetes de Auer são típicas da linhagem granulocítica, não da megacariocítica.

Gabarito: letra B