Enfermagem · FCC · 2019 | Questão sqc-fc054692

Classificação de Erros na Segurança do Paciente

Gabarito: letra B (erro latente). A falta de medicamento em uma instituição é uma condição sistêmica, oculta, que pode contribuir para a ocorrência de erros futuros, caracterizando-se como um erro latente. Erros latentes são aqueles decorrentes de falhas no sistema ou no processo, enquanto erros ativos são falhas imediatas cometidas por profissionais na ponta.

A Portaria 529/2013, que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente, e os protocolos do Ministério da Saúde adotam essa classificação. No cenário descrito, a equipe do Núcleo de Segurança identificou uma falta de medicamento – uma deficiência estrutural/gerencial, não um ato isolado de um profissional. Isso se enquadra como erro latente.

Tipo de Erro	Definição	Exemplo	Relação com o Caso (Falta de Medicamento)
Erro Latente	Falha sistêmica, oculta, decorrente de deficiências no processo/gestão.	Falta de medicamento por falha no abastecimento.	✅ Gabarito. É uma condição sistêmica que pode gerar erros futuros.
Erro Ativo	Falha imediata, cometida por profissional na ponta, em contato direto com o paciente.	Administrar dose errada.	❌ Não se aplica, pois não é um ato isolado de um profissional.
Erro de Influência	Termo não consagrado na taxonomia de segurança do paciente.	—	❌ Distrator sem correspondência oficial.
Fator de Mitigação	Ação ou barreira que reduz o impacto de um erro.	Dupla checagem de medicamentos.	❌ A falta de medicamento é uma fragilidade, não uma barreira.
Evento Adverso	Incidente que resulta em dano ao paciente.	Queda com fratura.	❌ A falta de medicamento, por si só, não é um dano; é um fator contribuinte.

Classificação de erros: Erro ativo (Falha imediata na ponta, Contato direto com o paciente, Ex.: dose errada); Erro latente (Falha sistêmica/oculta, Condição prévia no sistema, Ex.: falta de medicamento); Evento adverso (Incidente com dano ao paciente, Ex.: queda com fratura); Fator de mitigação (Barreira que reduz impacto, Reduz risco)

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erro ativo. O erro ativo é a falha que ocorre no contato direto com o paciente (ex.: administrar dose errada). A falta de medicamento não é um erro de ação imediata, mas uma condição prévia que pode levar a erros ativos. Confunde-se o conceito.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Erro latente. É a falha sistêmica, muitas vezes oculta, que permanece no sistema e pode desencadear erros quando combinada com outros fatores. A ausência de medicamento é um exemplo clássico de erro latente, pois representa uma deficiência no abastecimento ou gestão de insumos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erro de influência. Esse termo não é um conceito consagrado na taxonomia de segurança do paciente. A banca utiliza um distrator sem correspondência com as definições oficiais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Fator de mitigação. Fator de mitigação seria uma ação ou barreira que reduz o impacto de um erro. A falta de medicamento não mitiga nada; ao contrário, é uma fragilidade que aumenta o risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Evento adverso. Evento adverso é um incidente que resulta em dano ao paciente (ex.: queda com fratura). A falta de medicamento, por si só, não é um evento adverso; é um incidente sem dano (ou near miss) ou um fator contribuinte para eventos futuros. A classificação correta é erro latente.

PEGA ESSA DICA!

Na segurança do paciente, lembre-se: erros ativos são os “na hora e na frente” do paciente; erros latentes são os “escondidos no sistema” (falta de treinamento, problemas de abastecimento, falhas de comunicação, etc.). Questões frequentemente cobram essa diferença.

Gabarito: letra B.