No tratamento da insuficiência cardíaca com diminuição da fração de ejeção de VE a melhora dos sintomas assim como diminuição de hospitalizações têm sido demonstradas na terapia com os seguintes fármacos, EXCETO:
Averapamil.
Bantagonistas de receptor de mineralocorticoide.
Chidralazina com nitrato.
Divabradina.
Edigoxina.
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GabaritoA — verapamil.
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Tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
Gabarito: letra A. O verapamil (bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico) não demonstra melhora dos sintomas nem redução de hospitalizações na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr); pelo contrário, é contraindicado por seu efeito inotrópico negativo. Os demais fármacos – antagonistas de receptor de mineralocorticoide, hidralazina + nitrato, ivabradina e digoxina – possuem evidências de benefício nesse cenário, conforme as diretrizes atuais.
A questão explora as terapias com evidência consolidada na ICFEr, testando o conhecimento sobre a contraindicação dos bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não di-hidropiridínicos. A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (2018) traz recomendações específicas:
Diretriz Brasileira de IC (2018):
O algoritmo de tratamento inclui como terapias adicionais: troca de IECA/BRA por sacubitril-valsartana, ivabradina, nitrato + hidralazina, digoxina, além da terapia tripla base (IECA/BRA, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide).
Não há menção a verapamil ou outros BCC; estes são formalmente contraindicados na ICFEr.
Fármaco
Evidência de melhora dos sintomas e redução de hospitalizações na ICFEr
O verapamil é um bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico com efeito inotrópico negativo, que pode piorar a função ventricular e não demonstrou benefício em desfechos de ICFEr. As diretrizes recomendam evitar seu uso nessa população. Portanto, é a exceção pedida.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Os antagonistas de receptor de mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) fazem parte da terapia tripla de primeira linha na ICFEr, com evidência de redução de mortalidade e hospitalizações (ensaios RALES, EMPHASIS-HF).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A associação hidralazina + nitrato mostrou benefício em pacientes negros autodeclarados (estudo A-HeFT) e é recomendada como terapia adicional (Classe I, nível B) na ICFEr, reduzindo hospitalizações e mortalidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ivabradina é indicada para pacientes em ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm apesar de betabloqueador, com redução de hospitalizações por IC (estudo SHIFT). Está no algoritmo como opção adicional.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A digoxina reduz hospitalizações por IC e melhora sintomas em pacientes com ICFEr, apesar de não reduzir mortalidade total. Recomendação Classe IIA, nível B.
PEGA ESSA DICA!
Na ICFEr, memorizar que os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem) são contraindicados. Os di-hidropiridínicos (anlodipino, nifedipino) podem ser usados com cautela para controle de hipertensão, mas não têm evidência de benefício na IC. Sempre desconfiar quando verapamil aparecer como opção terapêutica na ICFEr.