Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Avaliação pré-operatória: indicações de eletrocardiograma

Gabarito: letra C. A idade > 18 anos, por si só, não constitui indicação de eletrocardiograma (ECG) pré-operatório em cirurgias não cardíacas; as diretrizes de avaliação perioperatória (ACC/AHA) recomendam o ECG de repouso de 12 derivações com base em condições clínicas específicas e no risco do procedimento, não em um limiar etário isolado. As demais alternativas (anormalidade no exame físico, diabetes mellitus insulino-dependente, cirurgias vasculares arteriais e transplantes de órgãos sólidos) são situações que elevam o risco cardiovascular e, portanto, indicam a realização do exame.

A avaliação pré-operatória de pacientes candidatos a cirurgias não cardíacas tem como objetivo estimar o risco de complicações cardiovasculares no perioperatório e orientar condutas que possam reduzi-lo. O eletrocardiograma de repouso é um exame simples, barato e amplamente disponível, capaz de detectar alterações como isquemia miocárdica prévia, arritmias, hipertrofia ventricular e distúrbios de condução. No entanto, sua solicitação não deve ser rotineira para todos os pacientes, mas sim direcionada àqueles com maior probabilidade de apresentar doença cardiovascular relevante ou submetidos a procedimentos de maior risco.

As diretrizes da ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association) para avaliação cardiovascular perioperatória recomendam o ECG de repouso em pacientes com doença cardíaca conhecida, doença vascular periférica, diabetes mellitus ou doença renal, e naqueles submetidos a cirurgias vasculares ou de maior porte. A idade avançada, por si só, não é uma indicação formal, embora seja um fator de risco que, combinado com outras condições, possa justificar o exame. A banca explora exatamente essa distinção: o candidato pode associar idade avançada a maior risco e considerar que o ECG seria indicado, mas a alternativa C fala em "idade > 18 anos", o que é um limiar muito baixo e sem respaldo nas diretrizes.

Na prática, a decisão de solicitar o ECG pré-operatório deve ser individualizada, considerando a história clínica, o exame físico e o tipo de cirurgia. Por exemplo, um paciente jovem e saudável, sem comorbidades, submetido a uma cirurgia de baixo risco (como uma herniorrafia), não precisa de ECG. Já um paciente diabético insulino-dependente, com mais de 65 anos, que será submetido a uma cirurgia vascular arterial, tem indicação clara do exame. A alternativa C, ao estabelecer um corte etário de 18 anos, generaliza de forma inadequada, pois a maioria dos pacientes acima dessa idade não tem indicação de ECG apenas por causa da idade.

A pegadinha desta questão está em identificar qual alternativa NÃO é uma indicação. As alternativas A, B, D e E são todas situações de risco aumentado que justificam o ECG. A alternativa C, por outro lado, é uma afirmação genérica e incorreta, pois a idade > 18 anos não é, por si só, um critério para solicitação do exame. O erro do candidato seria marcar uma das alternativas corretas por não conhecer as indicações precisas, ou marcar a C por achar que idade avançada (confundindo com > 65 anos) seria uma indicação.

Alternativa A — ✅ Correta (é indicação)

Anormalidade no exame físico sugestiva de doença cardiovascular, como sopros, arritmias, sinais de insuficiência cardíaca ou hipertensão não controlada, é uma indicação clássica de ECG pré-operatório. O exame ajuda a caracterizar a condição e a estratificar o risco. Portanto, esta alternativa está correta e não é a exceção pedida.

Alternativa B — ✅ Correta (é indicação)

Diabetes mellitus insulino-dependente é um fator de risco cardiovascular importante e está associado a maior incidência de doença arterial coronariana, muitas vezes silenciosa. As diretrizes recomendam ECG de repouso em pacientes diabéticos, especialmente se houver outros fatores de risco ou se a cirurgia for de médio/alto risco. Portanto, é uma indicação válida.

Alternativa C — ❌ Incorreta (NÃO é indicação) ⟵ GABARITO

A idade > 18 anos, por si só, não é indicação de ECG pré-operatório. A maioria dos adultos jovens e de meia-idade, sem comorbidades e submetidos a cirurgias de baixo risco, não precisa do exame. As diretrizes não estabelecem um limiar etário isolado para a solicitação; a decisão é baseada em fatores de risco clínicos e no tipo de procedimento. Esta é a alternativa que foge ao conjunto das indicações, sendo a resposta correta da questão.

Alternativa D — ✅ Correta (é indicação)

Cirurgias vasculares arteriais são consideradas de alto risco cardiovascular, pois frequentemente estão associadas a doença aterosclerótica difusa, incluindo doença coronariana. A ACC/AHA recomenda ECG de repouso para pacientes submetidos a cirurgia vascular. Portanto, é uma indicação válida.

Alternativa E — ✅ Correta (é indicação)

Transplantes de órgãos sólidos são procedimentos de alta complexidade, com grande estresse cirúrgico e uso de imunossupressores, que podem afetar o sistema cardiovascular. A avaliação cardiológica pré-operatória, incluindo ECG, é rotineira nesses casos. Portanto, é uma indicação válida.

Gabarito: letra C — a única alternativa que NÃO constitui indicação de eletrocardiograma pré-operatório.