Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2023

Insuficiência mitral primária grave: indicações de cirurgia valvar

Gabarito: letra C. Em pacientes assintomáticos com insuficiência mitral primária grave, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 60% é uma indicação formal de cirurgia valvar, conforme as diretrizes de valvopatias. As demais alternativas apresentam valores ou achados que não configuram, isoladamente, critérios de intervenção cirúrgica nesse cenário.

A insuficiência mitral (IM) é a regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) durante a sístole, devido à falha de coaptação dos folhetos valvares. Na IM primária, a causa é uma alteração estrutural da própria válvula (prolapso, rotura de cordas, endocardite), enquanto na IM secundária (funcional) a válvula é anatomicamente normal, mas o VE está dilatado/disfuncionante. A decisão de operar um paciente assintomático com IM grave é delicada: o objetivo é intervir antes que ocorra disfunção ventricular irreversível, mas sem expor o paciente a riscos cirúrgicos desnecessários. Por isso, as diretrizes estabelecem critérios ecocardiográficos objetivos que indicam cirurgia mesmo na ausência de sintomas.

Os critérios clássicos de indicação de cirurgia na IM primária grave assintomática são: FEVE ≤ 60%, diâmetro sistólico final do VE (DSFVE) ≥ 40 mm, hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar – PSAP – em repouso > 50 mmHg), fibrilação atrial (FA) de início recente, ou presença de disfunção sistólica incipiente. A lógica é que esses parâmetros sinalizam comprometimento ventricular ou hemodinâmico que, se não corrigido, levará a piora progressiva e perda da janela de oportunidade para um reparo valvar bem-sucedido. A FEVE ≤ 60% é um marcador precoce de disfunção sistólica, pois na IM grave a FEVE pode permanecer "normal" (≥ 60%) mesmo com disfunção real, devido à redução da pós-carga (o sangue regurgita para o AE de baixa pressão). Assim, um valor de FEVE que seria considerado normal em outras condições já indica disfunção no contexto da IM grave.

Na prática, um paciente assintomático com IM grave e FEVE de 58% deve ser encaminhado à cirurgia, pois a função ventricular já está comprometida, mesmo sem sintomas. O mesmo raciocínio se aplica ao DSFVE ≥ 40 mm. Já a PSAP ≥ 30 mmHg (alternativa A) é um valor limítrofe, mas o critério de hipertensão pulmonar para indicação cirúrgica é mais elevado (geralmente > 50 mmHg em repouso). O diâmetro do AE ≥ 40 mm (alternativa B) é um achado comum na IM grave, mas não é, isoladamente, critério de cirurgia. Extrassistolia atrial frequente (alternativa D) e disfunção diastólica grau II (alternativa E) não fazem parte das indicações formais de cirurgia na IM primária grave assintomática.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, na IM grave, a FEVE "normal" é ≥ 60%, e que valores ≤ 60% já indicam disfunção ventricular e, portanto, cirurgia. As alternativas A, B, D e E trazem valores ou achados que podem estar presentes na IM grave, mas que não são, por si só, indicações de cirurgia. A banca explora a confusão entre os critérios de indicação cirúrgica e os achados ecocardiográficos comuns na doença.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) ≥ 30 mmHg não é critério de cirurgia na IM primária grave assintomática. O valor de 30 mmHg é um limite superior da normalidade ou discretamente elevado; o critério de hipertensão pulmonar que indica cirurgia é mais alto, geralmente PSAP > 50 mmHg em repouso. A banca troca o valor-limite para induzir ao erro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diâmetro do átrio esquerdo ≥ 40 mm é um achado frequente na IM grave (devido à sobrecarga de volume), mas não é, isoladamente, uma indicação de cirurgia. O critério ecocardiográfico de dimensão que indica cirurgia é o diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE) ≥ 40 mm, não o diâmetro do átrio esquerdo. A banca troca o parâmetro (átrio esquerdo por ventrículo esquerdo) para confundir.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 60% é uma indicação formal de cirurgia valvar em pacientes assintomáticos com IM primária grave. Na IM grave, a FEVE "normal" é ≥ 60%; valores ≤ 60% indicam disfunção sistólica incipiente, mesmo sem sintomas, e a cirurgia está indicada para evitar deterioração adicional. Este é o critério clássico e mais cobrado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Extrassistolia atrial frequente não é um critério de indicação cirúrgica na IM primária grave assintomática. O critério relacionado a arritmia é a fibrilação atrial (FA) de início recente, não extrassistolia atrial. A banca troca a arritmia (FA por extrassistolia atrial) para confundir.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Disfunção diastólica grau II do ventrículo esquerdo não é um critério de indicação cirúrgica na IM primária grave assintomática. A disfunção diastólica é um achado ecocardiográfico que pode estar presente, mas não faz parte das indicações formais de cirurgia. Os critérios são: FEVE ≤ 60%, DSFVE ≥ 40 mm, hipertensão pulmonar, FA de início recente ou disfunção sistólica incipiente.

Gabarito: letra C