Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Mola hidatiforme: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. O quadro descrito — atraso menstrual, beta-HCG positivo, útero preenchido por material ecogênico com múltiplas vesículas anecoicas sem fluxo ao Doppler e ausência de feto, além de ovários aumentados com cistos — é clássico de mola hidatiforme (doença trofoblástica gestacional benigna). O tratamento de escolha é o esvaziamento uterino por aspiração a vácuo, elétrica ou manual, que é o método mais seguro e eficaz para remover o tecido molar, evitando a necessidade de dilatação cervical ampla e reduzindo o risco de perfuração uterina e de disseminação de células trofoblásticas.

A mola hidatiforme é uma forma de doença trofoblástica gestacional (DTG) caracterizada pela proliferação anormal do trofoblasto e degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas, resultando no aspecto ultrassonográfico de "cacho de uvas" — múltiplas vesículas anecoicas. O diagnóstico é eminentemente clínico e ultrassonográfico, e o tratamento curativo é o esvaziamento uterino. A escolha do método é crucial: a aspiração a vácuo é preferida porque é menos traumática, mais rápida e completa, e está associada a menor risco de complicações como perfuração uterina, hemorragia e doença trofoblástica persistente. A curetagem com velas de Hegar, embora historicamente utilizada, é considerada um método de segunda linha, pois a dilatação cervical mecânica aumenta o risco de perfuração e de embolização de tecido trofoblástico para a circulação.

A conduta não se limita ao esvaziamento: após a remoção do tecido molar, é obrigatório o seguimento com dosagens seriadas de beta-HCG até a negativação, para monitorar a possível evolução para doença trofoblástica gestacional persistente (mola invasora ou coriocarcinoma). A quimioterapia, a histerectomia e a ooforectomia são reservadas para casos específicos de doença maligna ou para mulheres que não desejam preservar a fertilidade, não sendo a primeira escolha no cenário descrito.

A distinção fundamental que a banca explora é entre o tratamento da mola hidatiforme benigna (esvaziamento uterino) e o tratamento da doença trofoblástica maligna (quimioterapia, histerectomia). A presença de cistos ovarianos (teca-luteínicos) e o aumento ovariano são secundários aos altos níveis de beta-HCG e não indicam malignidade nem necessidade de ooforectomia. O CA 125 não é um marcador útil para DTG, sendo mais relevante em neoplasias epiteliais de ovário. A quimioterapia com carboplatina e actinomicina D não é o esquema padrão para DTG (que utiliza metotrexato ou actinomicina D isolados em casos de baixo risco), e a histerectomia é reservada para casos de doença invasora ou para mulheres sem desejo reprodutivo, sempre após esvaziamento ou como alternativa em situações específicas.

Guarde o critério decisivo: mola hidatiforme = esvaziamento uterino por aspiração a vácuo. É exatamente essa a fronteira que separa a alternativa correta das demais, que propõem condutas inadequadas para o caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de CA 125 é um marcador tumoral utilizado principalmente na investigação de neoplasias epiteliais de ovário, não tendo papel no diagnóstico ou tratamento da mola hidatiforme. O encaminhamento ao cirurgião oncológico não é a conduta inicial para uma doença trofoblástica benigna, que deve ser tratada pelo ginecologista obstetra com esvaziamento uterino.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspiração a vácuo, elétrica ou manual, com seringas plásticas é o método de escolha para o esvaziamento uterino na mola hidatiforme. É o procedimento mais seguro e eficaz, pois remove o tecido molar de forma completa e rápida, com menor risco de perfuração uterina, hemorragia e disseminação de células trofoblásticas, comparado à curetagem com dilatação cervical.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A curetagem uterina após dilatação cervical com velas de Hegar é um método de esvaziamento uterino, mas é considerado de segunda linha para a mola hidatiforme. A dilatação cervical mecânica aumenta o risco de perfuração uterina e de embolização de tecido trofoblástico para a circulação, sendo preferível a aspiração a vácuo, que não requer dilatação cervical ampla.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A histerectomia total com ooforectomia bilateral é um tratamento radical, reservado para casos de doença trofoblástica gestacional maligna (mola invasora ou coriocarcinoma) em mulheres que não desejam preservar a fertilidade, ou para complicações hemorrágicas graves. Não é a conduta inicial para mola hidatiforme benigna, que é curável com esvaziamento uterino. Os cistos ovarianos (teca-luteínicos) são funcionais e regridem após a remoção da mola, não indicando ooforectomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A quimioterapia com carboplatina e actinomicina D é um tratamento para doença trofoblástica gestacional maligna (coriocarcinoma ou mola invasora), não para a mola hidatiforme benigna. Além disso, o esquema padrão para DTG de baixo risco é metotrexato ou actinomicina D em monoterapia, não a combinação com carboplatina. A quimioterapia só é indicada após o esvaziamento, se houver evidência de doença persistente ou metastática.

Gabarito: letra B