Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) de alto grau: conduta

Gabarito: letra D. Para lesão intraepitelial escamosa de alto grau de vagina (NIVA 3) com 3 cm, a conduta indicada é a colpectomia parcial — a excisão cirúrgica da lesão, que permite o tratamento e o estudo anatomopatológico completo. As demais opções (TCA, imiquimode, LASER, radioterapia) não são a primeira escolha para NIVA 3 extensa, conforme as diretrizes de tratamento das lesões precursoras do trato genital inferior.

A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) é uma lesão precursora do carcinoma de células escamosas da vagina, classificada em graus conforme a profundidade do comprometimento epitelial: NIVA 1 (baixo grau) e NIVA 2/3 (alto grau). O diagnóstico é feito por biópsia dirigida pela colposcopia, como no caso descrito, em que a lesão foi identificada na parede vaginal direita, medindo 3 cm. O tratamento visa erradicar a lesão e prevenir a progressão para carcinoma invasor, e a escolha da modalidade depende do grau, da extensão, da localização e das características da paciente.

Para lesões de alto grau (NIVA 2/3), as opções terapêuticas incluem excisão cirúrgica (colpectomia parcial ou total), ablação (LASER, crioterapia) e agentes tópicos (imiquimode, 5-fluorouracil). No entanto, a excisão cirúrgica é preferida quando a lesão é extensa (≥ 2 cm), multifocal, ou quando há suspeita de invasão, pois permite a avaliação histológica completa da peça. No caso apresentado, a lesão de 3 cm em parede vaginal direita justifica a colpectomia parcial como conduta mais adequada, garantindo margens livres e diagnóstico definitivo.

A radioterapia é reservada para o carcinoma invasor da vagina, não para lesões intraepiteliais. O TCA 90% e o imiquimode são opções para lesões de baixo grau ou pequenas lesões de alto grau, mas não são a primeira escolha para uma lesão de 3 cm. A vaporização com LASER pode ser usada para lesões de alto grau, porém a excisão cirúrgica é preferível quando a lesão é extensa, como neste caso, pois permite a confirmação histológica e reduz o risco de subtratamento.

A distinção crucial é entre lesões pequenas e localizadas (que podem ser tratadas com ablação ou agentes tópicos) e lesões extensas ou com suspeita de invasão (que exigem excisão cirúrgica). A colpectomia parcial é a conduta que melhor se adequa ao caso, pois remove a lesão por completo e fornece material para análise anatomopatológica definitiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O TCA 90% (ácido tricloroacético) é uma opção para lesões de baixo grau (NIVA 1) ou verrugas genitais, não para lesões de alto grau (NIVA 3). Além disso, a lesão de 3 cm é extensa, e o TCA não é eficaz para lesões grandes, pois não garante a remoção completa e não permite avaliação histológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O imiquimode é um imunomodulador tópico usado para lesões de baixo grau ou pequenas lesões de alto grau, mas não é a primeira escolha para uma lesão de 3 cm. A resposta ao tratamento é variável e não permite a confirmação histológica da remoção completa, sendo menos adequado que a excisão cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vaporização com LASER pode ser usada para lesões de alto grau, mas é mais indicada para lesões pequenas e bem delimitadas. Para uma lesão de 3 cm, a excisão cirúrgica é preferível, pois o LASER não fornece material para análise histológica e pode deixar margens comprometidas, aumentando o risco de recidiva.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colpectomia parcial é a excisão cirúrgica da lesão vaginal, indicada para NIVA de alto grau extensa (≥ 2 cm), como no caso de 3 cm. Ela permite a remoção completa da lesão com margens livres e o estudo anatomopatológico da peça, confirmando o diagnóstico e excluindo invasão. É a conduta mais adequada para lesões de alto grau extensas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia é reservada para o carcinoma invasor da vagina, não para lesões intraepiteliais (NIVA). O uso de radioterapia em lesões precursoras seria um supertratamento, com morbidade desnecessária, e não é indicado.

Gabarito: letra D — colpectomia parcial para NIVA 3 extensa (3 cm).