Mioma submucoso: conduta baseada na classificação FIGO
Gabarito: letra D. Mioma submucoso de 2 cm, com penetração < 50% no miométrio (tipo 1 da classificação FIGO), é elegível para ressecção histeroscópica — a miomectomia histeroscópica é o tratamento cirúrgico de escolha para miomas submucosos que causam sangramento uterino anormal, especialmente quando o componente intramural é pequeno. A conduta é a miomectomia histeroscópica.
O mioma submucoso é o tipo que mais frequentemente causa sangramento uterino anormal (SUA), como o aumento do fluxo menstrual com coágulos descrito no caso. A histeroscopia é o método diagnóstico e terapêutico ideal para esses casos, pois permite visualizar diretamente a cavidade e ressecar o mioma por via endoscópica, sem incisões abdominais. A classificação da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) é a mais utilizada para orientar a conduta: miomas tipo 0 são totalmente intracavitários, tipo 1 têm menos de 50% de extensão intramural, e tipo 2 têm 50% ou mais de extensão intramural. Miomas tipo 0 e 1 são os melhores candidatos à ressecção histeroscópica, pois a ressecção completa é mais segura e o risco de perfuração uterina é menor. No caso apresentado, o mioma tem penetração < 50% no miométrio, o que o classifica como tipo 1 (ou 0, se totalmente intracavitário), sendo a miomectomia histeroscópica a conduta indicada.
A escolha do tratamento para miomas uterinos depende de vários fatores: sintomas, tamanho, localização, desejo reprodutivo e idade da paciente. No caso de miomas submucosos sintomáticos, a ressecção histeroscópica é preferível à miomectomia laparoscópica ou à laparotomia, pois é menos invasiva, tem menor morbidade e permite preservar o útero, sendo especialmente indicada para mulheres que desejam engravidar. A embolização das artérias uterinas é uma alternativa para mulheres que não desejam mais engravidar, mas não é a primeira escolha para miomas submucosos, pois pode haver risco de necrose endometrial e de expulsão do mioma. Os análogos de GnRH são usados como tratamento temporário para reduzir o tamanho do mioma e o sangramento, mas não são curativos e não são indicados como tratamento definitivo isolado. O sistema intrauterino com liberação de Levonorgestrel (SIU-LNG) é eficaz para reduzir o sangramento menstrual, mas não remove o mioma e é mais indicado para miomas pequenos e intramurais, não sendo a primeira escolha para miomas submucosos que causam sintomas significativos.
A classificação FIGO é essencial para decidir a via de tratamento. Miomas tipo 0 e 1, com componente intramural < 50%, são ideais para ressecção histeroscópica, pois a ressecção completa é mais segura e o risco de perfuração uterina é menor. Miomas tipo 2, com componente intramural ≥ 50%, têm maior risco de ressecção incompleta e de perfuração, sendo mais indicada a miomectomia laparoscópica ou laparotômica. No caso, o mioma tem penetração < 50%, o que o classifica como tipo 1, sendo a miomectomia histeroscópica a conduta indicada.
A pegadinha da banca está em confundir a via de acesso: mioma submucoso com componente intramural pequeno é tratado por via histeroscópica, não laparoscópica. A miomectomia laparoscópica é indicada para miomas intramurais ou subserosos, não para miomas submucosos tipo 0 ou 1. A embolização das artérias uterinas é uma alternativa para miomas que causam sintomas, mas não é a primeira escolha para miomas submucosos, pois pode haver risco de necrose endometrial e de expulsão do mioma. Os análogos de GnRH e o SIU-LNG são tratamentos clínicos, não cirúrgicos, e não removem o mioma.
Guarde a fronteira entre mioma submucoso tipo 0/1 (tratamento histeroscópico) e tipo 2 (tratamento laparoscópico ou laparotômico): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Os análogos de GnRH são usados como tratamento temporário para reduzir o tamanho do mioma e o sangramento, mas não são curativos e não são indicados como tratamento definitivo isolado. Eles podem ser usados no pré-operatório para facilitar a cirurgia, mas não são a conduta de escolha para um mioma submucoso sintomático que pode ser ressecado por histeroscopia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O sistema intrauterino com liberação de Levonorgestrel (SIU-LNG) é eficaz para reduzir o sangramento menstrual, mas não remove o mioma. É mais indicado para miomas pequenos e intramurais, não sendo a primeira escolha para miomas submucosos que causam sintomas significativos, como no caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A miomectomia laparoscópica é indicada para miomas intramurais ou subserosos, não para miomas submucosos tipo 0 ou 1. Para miomas submucosos com componente intramural < 50%, a via histeroscópica é a mais adequada, pois permite a ressecção completa com menor morbidade.
Alternativa D — ✅ Correta
A miomectomia histeroscópica é o tratamento de escolha para miomas submucosos tipo 0 e 1, como o do caso (2 cm, penetração < 50%). A histeroscopia permite visualizar diretamente a cavidade e ressecar o mioma por via endoscópica, sem incisões abdominais, preservando o útero e sendo especialmente indicada para mulheres que desejam engravidar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A embolização das artérias uterinas é uma alternativa para mulheres que não desejam mais engravidar, mas não é a primeira escolha para miomas submucosos, pois pode haver risco de necrose endometrial e de expulsão do mioma. Além disso, a paciente é nuligesta e pode desejar preservar a fertilidade, o que contraindica a embolização como primeira opção.
Gabarito: letra D