Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Amenorreia: classificação pelo eixo hipotálamo-hipófise-gônada

Gabarito: letra D. A paciente apresenta amenorreia secundária com diminuição das gonadotrofinas (FSH e LH baixos), o que caracteriza hipogonadismo hipogonadotrófico — e, pelo contexto de atividade física intensa e distúrbios alimentares, a causa é hipotalâmica funcional (exercício, estresse, dieta). A distinção central está no nível do eixo comprometido: gonadotrofinas baixas apontam para hipotálamo ou hipófise, enquanto gonadotrofinas altas apontam para falência ovariana.

A amenorreia é a ausência de menstruação e se classifica em primária (nunca menstruou) ou secundária (ausência por 3 ciclos ou 6 meses em mulher que já menstruava). A paciente se encaixa na secundária, pois tinha ciclos normais e parou há seis meses. A investigação etiológica segue o eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero: identificar onde está a falha é o passo decisivo. As gonadotrofinas (FSH e LH) são os hormônios hipofisários que estimulam o ovário; quando estão baixas, o problema está acima do ovário (hipotálamo ou hipófise); quando estão altas, o ovário não responde e há falência ovariana primária.

No caso, a paciente tem FSH e LH diminuídos — logo, hipogonadismo hipogonadotrófico. A causa mais provável é hipotalâmica funcional, desencadeada por exercício físico intenso e distúrbios alimentares, que suprimem a secreção de GnRH pelo hipotálamo. Isso reduz a liberação de FSH e LH pela hipófise, levando à anovulação e amenorreia. A causa hipofisária (como prolactinoma ou síndrome de Sheehan) também cursa com gonadotrofinas baixas, mas o contexto clínico de exercício e transtorno alimentar aponta diretamente para o hipotálamo.

A distinção entre hipogonadismo hipogonadotrófico e hipergonadotrófico é o ponto-chave: no primeiro, FSH e LH estão baixos (falha central); no segundo, estão altos (falha gonadal). A banca explora exatamente essa inversão nas alternativas, trocando os termos "hipo" e "hiper" e as causas. Para fixar: gonadotrofinas baixas = problema no comando (hipotálamo/hipófise); gonadotrofinas altas = problema no ovário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome de insensibilidade androgênica (feminização testicular) é causa de amenorreia primária, com cariótipo 46,XY e testículos funcionantes, mas com receptores androgênicos defeituosos. A paciente tem ciclos normais prévios e ausência há seis meses, o que configura amenorreia secundária — incompatível com essa síndrome, que se manifesta desde a puberdade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O termo correto seria hipogonadismo hipogonadotrófico, não "hipergonadismo hipogonadotrófico" — há inversão do prefixo. Além disso, a causa mais provável no caso é hipotalâmica (exercício e distúrbios alimentares), não hipofisária. A hipófise está funcionando, mas sem estímulo do GnRH hipotalâmico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Novamente o termo "hipergonadismo" está errado — o correto é hipogonadismo hipogonadotrófico. A causa autoimune é típica da falência ovariana precoce, que cursaria com FSH e LH altos (hipergonadotrófico), não baixos como no caso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem FSH e LH diminuídos (hipogonadismo hipogonadotrófico) e o contexto de atividade física intensa e distúrbios alimentares aponta para causa hipotalâmica funcional. O exercício excessivo e a restrição alimentar suprimem o GnRH hipotalâmico, reduzindo as gonadotrofinas e levando à amenorreia. É a combinação exata de achados laboratoriais e clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipogonadismo hipergonadotrófico de causa ovariana cursaria com FSH e LH elevados (falência ovariana), não diminuídos. A paciente tem gonadotrofinas baixas, o que exclui causa ovariana. A falência ovariana precoce manifesta-se com fogachos, ressecamento vaginal e FSH alto — nada disso está presente.

Gabarito: letra D