Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Amenorreia primária: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. A paciente tem 16 anos, nunca menstruou (amenorreia primária), apresenta caracteres sexuais secundários normais e útero hipoplásico à ultrassonografia — esse conjunto é a assinatura clássica da síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), que cursa com aplasia/agenesia mülleriana (útero e 2/3 superiores da vagina), ovários funcionantes e cariótipo 46,XX. O diagnóstico diferencial principal é a insensibilidade androgênica (síndrome de Morris), que também tem útero ausente, mas com cariótipo 46,XY e testículos.

A amenorreia primária é definida como a ausência de menarca até os 16 anos na presença de caracteres sexuais secundários normais (ou até os 14 anos na ausência deles). A investigação segue um fluxo lógico: primeiro avalia-se a presença de caracteres sexuais secundários; se presentes, verifica-se a permeabilidade do trato genital (hímen, vagina, útero) e, se necessário, dosa-se FSH para distinguir causa ovariana (FSH alto) de causa central (FSH baixo). Quando os caracteres secundários são normais e o FSH é normal, as principais hipóteses são a síndrome de MRKH e a insensibilidade androgênica.

Na síndrome de MRKH, há um defeito no desenvolvimento dos ductos de Müller (paramesonéfricos), resultando em agenesia uterina e de 2/3 superiores da vagina, mas com ovários funcionantes — por isso os caracteres sexuais secundários se desenvolvem normalmente e os níveis hormonais (LH, FSH, estradiol) são normais. O cariótipo é 46,XX. É a segunda causa mais comum de amenorreia primária (cerca de 10%), com incidência estimada em 1:4.500 mulheres. Frequentemente associa-se a malformações renais (agenesia renal, rim pélvico), vertebrais e, mais raramente, cardíacas. O diagnóstico é confirmado por exame físico detalhado e ultrassonografia pélvica, que mostra ausência ou hipoplasia uterina e vagina atrésica.

A síndrome de insensibilidade androgênica (síndrome de Morris) é o principal diagnóstico diferencial: pacientes com cariótipo 46,XY e fenótipo feminino, com vagina curta em fundo cego, sem útero, mas com testículos (frequentemente em hérnia inguinal). Os caracteres sexuais secundários também se desenvolvem (pelos pubianos podem ser escassos), mas o cariótipo é 46,XY e os níveis de testosterona são masculinos. A distinção entre MRKH e Morris é crucial e se faz pelo cariótipo.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o útero ser "hipoplásico" (e não totalmente ausente), o quadro de amenorreia primária com caracteres sexuais secundários normais aponta para uma anomalia mülleriana, e a MRKH é a causa mais comum desse grupo. As demais alternativas apresentam características que não se encaixam no caso: hímen imperfurado causa criptomenorreia (menstruação oculta com dor cíclica), insensibilidade androgênica tem cariótipo 46,XY, síndrome de Savage é uma causa de hipogonadismo hipergonadotrófico com FSH elevado, e disgenesia gonadal pura cursa com FSH elevado e caracteres sexuais secundários ausentes ou pouco desenvolvidos.

Guarde a fronteira entre as causas de amenorreia primária com caracteres sexuais secundários presentes: se o útero está ausente/hipoplásico, pense em MRKH (46,XX) ou insensibilidade androgênica (46,XY) — o cariótipo decide. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hímen imperfurado é uma anomalia do trato genital que causa criptomenorreia: a menstruação ocorre, mas fica retida, levando a dor pélvica cíclica e hematométrio. O útero seria normal, não hipoplásico, e a paciente apresentaria sintomas de dor, o que não é descrito no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insensibilidade androgênica (síndrome de Morris) também cursa com ausência de útero e caracteres sexuais secundários femininos, mas o cariótipo é 46,XY e há testículos (muitas vezes em hérnia inguinal). O enunciado não menciona cariótipo, mas a presença de útero hipoplásico (e não ausente) e a ausência de outras características apontam mais para MRKH. Além disso, a MRKH é mais comum que a insensibilidade androgênica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Savage é uma causa de hipogonadismo hipergonadotrófico (mutação no receptor de FSH), caracterizada por FSH elevado e falência ovariana. Nesse caso, os caracteres sexuais secundários seriam ausentes ou pouco desenvolvidos, e o útero seria normal (porém hipoestrogênico), não hipoplásico por agenesia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A disgenesia gonadal pura (como a síndrome de Swyer, 46,XY) cursa com gônadas disgenéticas, FSH elevado e caracteres sexuais secundários ausentes ou pouco desenvolvidos. O útero pode estar presente, mas hipoplásico por falta de estímulo estrogênico. No caso, os caracteres sexuais secundários estão normais, o que afasta essa hipótese.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) é a causa mais comum de agenesia mülleriana e a segunda causa de amenorreia primária. Caracteriza-se por aplasia congênita do útero e 2/3 superiores da vagina, com ovários funcionantes — por isso os caracteres sexuais secundários se desenvolvem normalmente e os níveis hormonais são normais. O cariótipo é 46,XX. A ultrassonografia mostra útero ausente ou hipoplásico, como no caso. O diagnóstico diferencial com a insensibilidade androgênica é feito pelo cariótipo.

Gabarito: letra E