Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Fístulas urinárias pós-histerectomia: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. A prova do azul de metileno com gazes molhadas de urina incolor indica fístula ureterovaginal, pois o corante instilado na bexiga não extravasa pelo trajeto fistuloso — a urina que sai pela vagina vem do ureter, não da bexiga. A fístula vesicovaginal, por outro lado, seria evidenciada pelo azul de metileno nas gazes.

A fístula urinária é uma comunicação anormal entre o trato urinário e a vagina, sendo uma complicação clássica de cirurgias ginecológicas, especialmente a histerectomia abdominal. A perda espontânea e contínua de urina após esse procedimento é o sintoma cardinal. O diagnóstico diferencial entre os tipos de fístula é feito por exames que identificam o ponto de origem do vazamento, sendo a prova do azul de metileno um dos métodos mais simples e disponíveis.

A prova do azul de metileno consiste em instilar o corante na bexiga através de uma sonda vesical e observar se ele aparece na vagina. Se as gazes ficarem azuis, há comunicação entre bexiga e vagina (fístula vesicovaginal). Se as gazes permanecerem incolores, mas a paciente continuar perdendo urina, a origem do vazamento não é a bexiga — o que aponta para uma fístula ureterovaginal, em que a urina do ureter lesado escapa diretamente para a vagina, sem passar pela bexiga. Nesse caso, o azul de metileno não tinge a urina que sai pela fístula, pois o corante não chega ao ureter.

A distinção entre fístula vesicovaginal e ureterovaginal é crucial para o planejamento cirúrgico: a primeira é abordada por via vaginal ou abdominal com reparo da bexiga, enquanto a segunda exige reimplante ureteral. A confusão entre esses dois tipos é a armadilha central desta questão — a banca descreve exatamente o cenário em que o azul de metileno é negativo, mas a perda urinária persiste, o que só pode ser explicado por uma fístula que não se comunica com a bexiga.

Guarde o critério decisivo: na prova do azul de metileno, gazes azuis = fístula vesicovaginal; gazes incolores com perda urinária contínua = fístula ureterovaginal. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fístula vesicovaginal seria diagnosticada pela prova do azul de metileno com gazes azuis, pois o corante instilado na bexiga extravasaria diretamente para a vagina. No caso descrito, as gazes ficaram molhadas de urina incolor, o que exclui essa possibilidade. A banca troca o resultado do teste: na vesicovaginal, o azul aparece; na ureterovaginal, não.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fístula ureterovaginal é a comunicação entre o ureter e a vagina, geralmente decorrente de lesão ureteral durante histerectomia. Como a urina do ureter lesado não passa pela bexiga, o azul de metileno instilado na bexiga não tinge as gazes — elas ficam molhadas de urina incolor. Este é exatamente o cenário descrito no enunciado: perda urinária contínua após histerectomia, com prova do azul de metileno negativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fístula vesicouterina é a comunicação entre a bexiga e o útero. Como a paciente foi submetida à histerectomia (retirada do útero), não há mais útero para formar essa comunicação. Além disso, o quadro clínico de perda urinária pela vagina não é compatível com fístula vesicouterina, que costuma se manifestar com urina saindo pelo colo uterino ou com incontinência paradoxal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fístula uretrovesicovaginal é uma comunicação que envolve simultaneamente uretra, bexiga e vagina. Esse tipo é extremamente raro e, no caso descrito, a prova do azul de metileno seria positiva (gazes azuis), pois a bexiga estaria envolvida na comunicação. A negatividade do teste exclui o envolvimento vesical.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fístula uretrovaginal é a comunicação entre a uretra e a vagina. Embora possa causar perda urinária, a prova do azul de metileno seria positiva, pois o corante instilado na bexiga passaria pela uretra e extravasaria pela fístula. Além disso, a fístula uretral é mais comum após cirurgias de sling ou correção de incontinência, não após histerectomia abdominal.

Gabarito: letra B