Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Câncer de colo do útero: conduta após excisão tipo 1 com margens livres

Gabarito: letra A. Após excisão tipo 1 da zona de transformação (CAF) com diagnóstico de NIC III, margens livres e extensão glandular, as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA) indicam seguimento com citologia e colposcopia, e não uma nova cirurgia. A conduta se baseia no fato de que a lesão foi completamente removida (margens livres), sendo o seguimento rigoroso suficiente para detectar precocemente qualquer recidiva.

A neoplasia intraepitelial cervical (NIC) é uma lesão pré-invasiva do colo do útero, causada pela infecção persistente pelo HPV de alto risco. A NIC III (lesão de alto grau) é a lesão precursora imediata do carcinoma epidermoide invasor. O tratamento das lesões de alto grau visa à sua excisão completa, e a excisão tipo 1 da zona de transformação (EZT) com cirurgia de alta frequência (CAF) é um dos métodos aceitos, especialmente quando a colposcopia é satisfatória e a lesão é totalmente visível.

O ponto central da questão é o que fazer quando o resultado histopatológico da peça excisada mostra margens livres. Nesse cenário, a lesão foi integralmente removida, e o risco de doença residual é baixo. Por isso, a conduta preconizada é o seguimento com citologia e colposcopia, conforme o fluxograma do INCA. A extensão glandular, mencionada no enunciado, refere-se ao acometimento de glândulas endocervicais pela NIC, o que não contraindica a conduta conservadora quando as margens estão livres.

É importante distinguir a conduta para margens livres da conduta para margens comprometidas. Quando as margens estão comprometidas ou a lesão é extensa, pode-se indicar uma nova excisão (conização a frio) ou, em casos selecionados, histerectomia. No entanto, com margens livres, a cirurgia adicional não é necessária, e o seguimento é a conduta correta. A histerectomia simples, a conização a frio e a traquelectomia são procedimentos mais radicais, reservados para situações específicas, como doença residual, lesão invasora ou desejo de preservação da fertilidade em casos de adenocarcinoma in situ.

A captura híbrida para HPV é um teste de triagem, não uma conduta terapêutica. Ela pode ser usada no seguimento, mas não substitui a avaliação citológica e colposcópica após o tratamento de uma lesão de alto grau. O seguimento com citologia e colposcopia é o padrão-ouro para monitorar essas pacientes, pois permite a detecção precoce de recidivas e a intervenção oportuna.

A pegadinha da questão está em associar a "extensão glandular" a uma necessidade de tratamento mais agressivo. A banca explora a confusão entre extensão glandular e margens comprometidas. A extensão glandular, por si só, não é indicação de nova cirurgia se as margens estiverem livres. O que define a conduta é o status das margens e a avaliação colposcópica. Portanto, a alternativa correta é a que preconiza o seguimento conservador.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta é o seguimento com citologia e colposcopia. Após a excisão tipo 1 com margens livres, a lesão foi completamente removida, e o risco de doença residual é baixo. O seguimento rigoroso permite a detecção precoce de qualquer recidiva, sendo a conduta preconizada pelas Diretrizes Brasileiras. A extensão glandular não contraindica essa abordagem, pois o que importa é o status das margens.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A histerectomia simples é um procedimento radical, indicado em casos de doença residual extensa, lesão invasora ou quando não há mais desejo de preservar a fertilidade. No caso de NIC III com margens livres, a histerectomia é desnecessária e não é a conduta de primeira linha. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir um tratamento mais agressivo do que o necessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A conização com lâmina a frio é um procedimento excisional, indicado quando a colposcopia é insatisfatória, quando há suspeita de lesão invasora ou quando as margens estão comprometidas. No caso de margens livres, uma nova conização não é necessária. A banca explora a confusão entre o tratamento inicial e o tratamento de doença residual.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A traquelectomia é um procedimento radical, que envolve a remoção do colo do útero e parte da vagina, indicado em casos de câncer invasor inicial em mulheres que desejam preservar a fertilidade. Não é indicada para NIC III com margens livres, pois é um tratamento muito mais agressivo do que o necessário para uma lesão pré-invasiva completamente removida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A captura híbrida para HPV é um teste de triagem, que detecta a presença de DNA do HPV de alto risco. Não é uma conduta terapêutica e não substitui o seguimento com citologia e colposcopia. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir um exame de rastreamento como conduta pós-tratamento.

Gabarito: letra A