Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Rastreamento do câncer do colo do útero: conduta no ASC-US persistente

Gabarito: letra C. Diante de ASC-US persistente (dois resultados em 6 meses) com colposcopia sugestiva de lesão de baixo grau, a conduta é a biópsia dirigida pela colposcopia, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero — a colposcopia alterada impõe a biópsia para definição histológica.

O ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas) é a alteração citológica mais comum e, na maioria das vezes, regride espontaneamente. A conduta diante dele depende da idade da paciente e da persistência do achado. Nas mulheres com 30 anos ou mais, a recomendação inicial é repetir a citologia em 6 meses; se o resultado se mantiver ASC-US ou houver progressão para lesão de maior grau, a paciente deve ser encaminhada à colposcopia. No caso apresentado, a paciente já tem dois resultados ASC-US consecutivos (o atual e o de 6 meses atrás) e a colposcopia foi sugestiva de lesão de baixo grau — ou seja, a colposcopia está alterada. Nesse cenário, a diretriz é categórica: biopsiar a lesão.

A lógica por trás dessa conduta é que a citologia é um exame de rastreamento (triagem), não diagnóstico. Ela identifica alterações que precisam ser investigadas, mas a confirmação da lesão — e a definição de sua gravidade — só é possível pela análise histológica do tecido. A colposcopia, por sua vez, é um exame que permite visualizar o colo do útero com magnificação e identificar áreas suspeitas, mas também não é o exame definitivo. A biópsia dirigida é o método que fornece o diagnóstico histológico, distinguindo uma lesão intraepitelial de baixo grau (NIC I) de uma de alto grau (NIC II/III) ou mesmo de um carcinoma invasor. É essa distinção que define o tratamento: lesões de baixo grau podem ser apenas acompanhadas, enquanto lesões de alto grau exigem excisão.

A tabela abaixo resume as condutas para os principais achados citológicos, conforme as diretrizes do Inca:

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o gatilho para a biópsia não é apenas a persistência do ASC-US, mas sim o resultado da colposcopia. Se a colposcopia fosse negativa, a conduta seria acompanhamento com citologia e colposcopia semestrais. Como ela foi sugestiva de lesão de baixo grau (alterada), a biópsia é obrigatória. A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que decora apenas a primeira parte da conduta (repetir citologia) erra a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pesquisa de HPV com genotipagem viral não é a conduta recomendada pelas Diretrizes Brasileiras para este cenário. O teste de HPV pode ser útil em algumas situações de triagem, mas não substitui a biópsia quando há colposcopia alterada. A genotipagem não define a conduta imediata diante de uma lesão visível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir a citologia em seis meses seria a conduta inicial para ASC-US em mulher com 30 anos ou mais, antes da colposcopia. Porém, a paciente já repetiu a citologia (segundo ASC-US) e já foi submetida à colposcopia, que veio alterada. Nesse ponto, repetir a citologia novamente seria postergar o diagnóstico histológico de uma lesão já visualizada — conduta inadequada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia dirigida pela colposcopia é a conduta correta. A colposcopia alterada (sugestiva de lesão de baixo grau) em uma paciente com ASC-US persistente impõe a confirmação histológica. A biópsia é o exame que define o diagnóstico definitivo e orienta o tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A curetagem de canal para avaliação endocervical é indicada em situações específicas, como na investigação de AGC (células glandulares atípicas) ou quando a colposcopia é insatisfatória e não se visualiza a junção escamocolunar. No caso de lesão de baixo grau visível na colposcopia, a biópsia dirigida da lesão é o procedimento adequado, não a curetagem de canal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cauterização com TCA 90% é um tratamento ablativo, não um procedimento diagnóstico. Ela pode ser considerada para tratar lesões de baixo grau em algumas situações, mas nunca antes da confirmação histológica por biópsia. Tratar uma lesão sem diagnóstico é conduta inadequada, pois pode mascarar uma lesão de maior gravidade.

Gabarito: letra C