Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — FGV 2023

Otite externa necrotizante (maligna): diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra A. O tratamento da otite externa necrotizante é feito com antibióticos por 4 a 8 semanas, com média de 6 semanas — exatamente o que afirma a alternativa A. As demais alternativas contêm erros conceituais: o agente mais frequente é a Pseudomonas aeruginosa (não o Aspergillus), a lesão do nervo facial ocorre distalmente (não próxima ao gânglio geniculado), a cintilografia com gálio-67 (não tecnécio-99) é usada no acompanhamento, e as bolhas hemorrágicas são características da otite externa bolhosa (não da necrotizante).

A otite externa necrotizante, também chamada de otite externa maligna, é uma infecção grave e invasiva do conduto auditivo externo que se estende aos tecidos moles, à cartilagem e ao osso temporal, causando osteíte ou osteomielite. É uma condição que acomete principalmente pacientes diabéticos idosos e imunossuprimidos, mas pode ocorrer em crianças e em outras populações de risco. O quadro clínico típico inclui otalgia intensa, otorreia purulenta, tecido de granulação no meato acústico externo e, nos casos avançados, paralisia facial por acometimento do nervo facial (VII par craniano).

O agente etiológico mais comum é a Pseudomonas aeruginosa, uma bactéria gram-negativa que produz o pigmento piocianina, responsável pela secreção azul-esverdeada característica. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a tomografia computadorizada (TC) é frequentemente elucidativa para avaliar a extensão da osteíte, e a cintilografia óssea pode ser usada para investigar a presença de osteomielite. O tratamento exige antibioticoterapia intravenosa prolongada, com duração de 4 a 8 semanas (média de 6 semanas), associada a debridamento local e controle rigoroso do diabetes, quando presente. A mortalidade ainda é significativa, chegando a 30% em algumas séries.

A banca explora, nesta questão, a confusão entre a otite externa necrotizante e outras formas de otite externa, especialmente a bolhosa e a fúngica. É fundamental distinguir essas entidades, pois cada uma tem etiologia, apresentação otoscópica e tratamento próprios. A otite externa bolhosa, por exemplo, apresenta bolhas hemorrágicas violáceas na porção óssea do conduto, enquanto a fúngica é causada por Aspergillus e Candida, com esporos e micélios visíveis à otoscopia. A necrotizante, por sua vez, cursa com supuração, granulações e osteíte.

Guarde a fronteira entre a otite externa necrotizante e as demais formas: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa correta é a que descreve o tratamento com duração de 4 a 8 semanas, enquanto as incorretas misturam características de outras entidades ou invertem conceitos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta ao afirmar que o tratamento da otite externa necrotizante é feito com antibióticos por 4 a 8 semanas, com média de 6 semanas. Essa duração prolongada é necessária porque a infecção é invasiva, acomete o osso temporal e requer erradicação completa do agente, geralmente Pseudomonas aeruginosa. O tratamento é feito com antibióticos intravenosos, como ciprofloxacino, e pode ser complementado com debridamento cirúrgico e controle do diabetes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B afirma que o agente causador mais frequente é o Aspergillus fumigatus. Isso está errado: o agente mais frequente é a Pseudomonas aeruginosa, uma bactéria gram-negativa. O Aspergillus é um fungo que pode causar otite externa fúngica, mas não é o agente mais comum da forma necrotizante. A confusão entre a etiologia bacteriana e fúngica é uma pegadinha clássica, pois ambas podem ocorrer em pacientes diabéticos, mas a necrotizante é tipicamente bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C afirma que a lesão do nervo facial ocorre próxima ao gânglio geniculado. Isso está incorreto: na otite externa necrotizante, a paralisia facial ocorre por acometimento do nervo facial em seu trajeto distal, dentro do osso temporal, geralmente na porção mastoidea ou timpânica, e não próxima ao gânglio geniculado. O gânglio geniculado é uma estrutura mais proximal, e a lesão nesse nível é mais característica de outras condições, como a herpes zoster ótico (síndrome de Ramsay Hunt).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D afirma que a cintilografia com tecnécio-99 seriada é usada no acompanhamento da terapia. Isso está errado: o exame de imagem usado para acompanhamento é a cintilografia com gálio-67, que é mais específica para avaliar a atividade inflamatória e a resposta ao tratamento. A cintilografia com tecnécio-99 é usada para detectar osteíte ou osteomielite, mas não é o método de escolha para acompanhamento seriado. A banca troca o radiofármaco para confundir o candidato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que na otoscopia há bolhas hemorrágicas vermelho-azuladas cobrindo a pele do conduto auditivo externo e o tímpano. Isso é característico da otite externa bolhosa, não da necrotizante. Na otite externa necrotizante, a otoscopia revela supuração, tecido de granulação, otorragia e, nos casos avançados, exposição óssea. As bolhas hemorrágicas são um achado típico da forma bolhosa, causada também por Pseudomonas, mas com apresentação clínica distinta.

Gabarito: letra A