Questão de Medicina — Urologia — FGV 2023

Criptorquidia abdominal e a técnica de Fowler-Stephens

Gabarito: letra D. Na técnica de Fowler-Stephens, a mobilização do testículo intra-abdominal é facilitada pela transecção (secção) dos vasos espermáticos, mantendo-se o testículo irrigado pelo deferente e sua artéria (artéria deferencial), que passa a ser a principal fonte de suprimento sanguíneo. Essa é a essência da técnica: sacrificar o pedículo vascular principal (artéria espermática) para ganhar mobilidade, confiando na circulação colateral do ducto deferente.

A criptorquidia é a falha na descida de um ou ambos os testículos para o escroto. Quando o testículo está localizado no abdome (criptorquidia abdominal ou intra-abdominal), a orquidopexia convencional (fixação do testículo no escroto) torna-se um desafio técnico, pois o cordão espermático é curto e não permite que o testículo alcance o escroto sem tensão. A técnica de Fowler-Stephens foi descrita justamente para resolver esse problema, baseando-se em um princípio anatômico: o testículo possui uma circulação colateral rica, vinda principalmente da artéria do ducto deferente (artéria deferencial), que é um ramo da artéria vesical inferior. Ao seccionar os vasos espermáticos (artéria e veia espermáticas), o testículo fica livre do cordão, ganhando mobilidade suficiente para ser trazido até o escroto, desde que o deferente e sua artéria sejam preservados.

A técnica pode ser realizada em um ou dois tempos. No tempo único, a transecção dos vasos espermáticos e a orquidopexia são feitas na mesma operação. No tempo duplo (ou estagiada), a primeira etapa consiste em apenas ligar e seccionar os vasos espermáticos, aguardando algumas semanas (geralmente 6 meses) para que a circulação colateral via deferente se desenvolva e se fortaleça, e só então, num segundo procedimento, mobilizar o testículo e fixá-lo no escroto. A abordagem pode ser feita por laparoscopia ou por cirurgia aberta, dependendo da experiência do cirurgião e da localização exata do testículo.

A alternativa E inverte completamente o princípio: seccionar o canal deferente e manter os vasos espermáticos. Isso não traz nenhum benefício de mobilidade, pois o cordão espermático (com seus vasos) é a estrutura que limita o deslocamento do testículo. Além disso, seccionar o deferente comprometeria a fertilidade, pois interromperia o transporte dos espermatozoides. A alternativa B descreve um procedimento em dois tempos, mas com um detalhe incorreto: o intervalo entre os tempos não é de "dois meses", e sim de aproximadamente seis meses, para permitir o desenvolvimento da circulação colateral. A alternativa C menciona o uso de gonadotrofina coriônica (hCG), que é um tratamento hormonal que pode ser usado em casos selecionados para estimular a descida testicular, mas não é parte da técnica de Fowler-Stephens, que é um procedimento cirúrgico. A alternativa A afirma que a técnica é feita "exclusivamente por laparoscopia", o que é falso, pois pode ser realizada por via aberta também.

A pegadinha central desta questão é a inversão do que é seccionado e do que é preservado. A banca explora a confusão entre os vasos espermáticos (que são sacrificados) e o canal deferente (que é preservado). Guarde a lógica: o que limita a mobilidade é o cordão espermático, então ele é seccionado; o que mantém o testículo vivo é a circulação colateral do deferente, então ele é preservado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A técnica de Fowler-Stephens pode ser realizada por laparoscopia, mas não é "exclusivamente" por essa via. Ela também pode ser feita por cirurgia aberta (incisão inguinal ou abdominal). A laparoscopia é uma das abordagens, não a única.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A técnica pode ser feita em dois tempos (estagiada), mas o intervalo correto entre os procedimentos é de aproximadamente 6 meses, não "dois meses". O objetivo do intervalo é permitir o desenvolvimento da circulação colateral via deferente antes da mobilização final. Além disso, a descrição de "deixar o testículo no canal inguinal" não é precisa; no primeiro tempo, o testículo permanece em sua posição intra-abdominal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gonadotrofina coriônica (hCG) é um tratamento hormonal que pode ser usado em alguns casos de criptorquidia para estimular a descida testicular, mas não é parte da técnica de Fowler-Stephens. A técnica é um procedimento cirúrgico que não envolve o uso de hormônios.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a descrição exata da técnica de Fowler-Stephens. A transecção dos vasos espermáticos (artéria e veia espermáticas) é o que libera o testículo, permitindo sua mobilização. A manutenção do deferente e de sua artéria (artéria deferencial) garante a irrigação sanguínea do testículo, que passa a depender dessa circulação colateral. É exatamente esse o princípio da técnica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa inverte o princípio da técnica. Seccionar o canal deferente e manter os vasos espermáticos não traz benefício de mobilidade, pois o cordão espermático (com seus vasos) é a estrutura que limita o deslocamento do testículo. Além disso, seccionar o deferente comprometeria a fertilidade, interrompendo o transporte dos espermatozoides.

Gabarito: letra D — a técnica de Fowler-Stephens consiste na transecção dos vasos espermáticos com manutenção do deferente e sua artéria.