Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Cistos renais complexos: classificação de Bosniak e conduta

Gabarito: letra B. O cisto renal Bosniak IIF é uma lesão indeterminada, com risco de malignidade de 3 a 10%, que exige acompanhamento por imagem — daí o "F" de follow-up (acompanhar). A conduta correta é a reavaliação por imagem semestral, conforme a classificação de Bosniak e as diretrizes de manejo de cistos renais complexos.

A classificação de Bosniak é o sistema mais utilizado para estratificar o risco de malignidade de cistos renais identificados em exames de imagem, principalmente na tomografia computadorizada (TC) com contraste. Ela divide os cistos em cinco categorias (I, II, IIF, III e IV), com base em características morfológicas como espessamento de parede, presença de septos, calcificações e componentes sólidos com realce. Quanto maior a categoria, maior o risco de malignidade e mais agressiva deve ser a conduta.

A categoria IIF representa um grupo intermediário: são cistos bem marginados, porém mais complicados que os da categoria II, podendo apresentar múltiplos septos finos, espessamento liso mínimo da parede ou septos, e calcificações espessas ou nodulares. O risco de malignidade é baixo (3 a 10%), mas não desprezível, o que justifica o acompanhamento radiológico seriado em vez de tratamento cirúrgico imediato. O intervalo de acompanhamento recomendado é de 6 meses (semestral) no primeiro ano, com reavaliações subsequentes que podem ser anuais se a lesão permanecer estável.

A conduta para cada categoria de Bosniak é distinta e diretamente proporcional ao risco de malignidade. Cistos Bosniak I e II são benignos e não necessitam de acompanhamento. Cistos Bosniak III e IV têm alta probabilidade de malignidade (40-60% e 85-100%, respectivamente) e são tratados cirurgicamente, geralmente com nefrectomia parcial ou radical. A categoria IIF, por sua vez, ocupa uma posição intermediária: não é benigna o suficiente para ser ignorada, nem maligna o suficiente para justificar cirurgia imediata — daí a necessidade de vigilância por imagem.

A pegadinha desta questão está em confundir a conduta do Bosniak IIF com a de outras categorias. O candidato que associa "cisto complexo" a "cirurgia" pode marcar nefrectomia parcial (letra A) ou total (letra D), mas isso seria conduta para Bosniak III/IV. Já a reavaliação anual com ultrassom (letra E) subestima o risco da lesão, pois o acompanhamento inicial deve ser mais frequente (semestral) e preferencialmente com TC ou RM, não com ultrassom. A ressonância magnética imediata (letra C) não é necessária, pois a TC contrastada já foi realizada e caracterizou adequadamente a lesão.

Guarde a fronteira entre as categorias IIF e III/IV: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O Bosniak IIF é acompanhado; o III e o IV são operados.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nefrectomia parcial é o tratamento cirúrgico indicado para massas renais sólidas ou cistos Bosniak III/IV, que têm alta probabilidade de malignidade (40-60% e 85-100%, respectivamente). No Bosniak IIF, o risco de malignidade é de apenas 3 a 10%, o que não justifica uma cirurgia imediata. A conduta correta é o acompanhamento por imagem, reservando a cirurgia para casos de progressão da lesão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cisto Bosniak IIF é uma lesão indeterminada com risco de malignidade de 3 a 10%, que exige acompanhamento radiológico seriado. A reavaliação por imagem semestral é a conduta recomendada, pois permite detectar precocemente qualquer sinal de progressão (aumento de tamanho, espessamento de septos, surgimento de componentes sólidos) que indicaria a necessidade de intervenção cirúrgica. O "F" na classificação significa follow-up (acompanhar), reforçando a necessidade de vigilância.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética imediata não é indicada, pois a TC contrastada já foi realizada e caracterizou adequadamente o cisto como Bosniak IIF. A RM poderia ser útil em casos de dúvida diagnóstica ou contraindicação ao contraste iodado, mas não é necessária como conduta inicial para um cisto já classificado. O acompanhamento seriado com TC ou RM é a abordagem correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nefrectomia total é um tratamento cirúrgico radical, reservado para cistos Bosniak IV (risco de malignidade de 85-100%) ou massas renais sólidas extensas. No Bosniak IIF, o risco de malignidade é baixo (3 a 10%), e a cirurgia imediata seria um overtreatment (tratamento excessivo). A conduta correta é o acompanhamento por imagem, com reavaliação semestral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A reavaliação anual com ultrassom subestima o risco da lesão e utiliza um método de imagem inadequado para o seguimento. O acompanhamento inicial do Bosniak IIF deve ser semestral (a cada 6 meses), e não anual. Além disso, a ultrassonografia é inferior à TC ou RM para avaliar as características morfológicas do cisto (septos, calcificações, realce), sendo preferível o uso de TC ou RM no seguimento.

Gabarito: letra B — reavaliação por imagem semestral.