Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2023

Tumor de células germinativas não seminomatoso: orquiectomia após quimioterapia de indução

Gabarito: letra D. Em pacientes com tumor de células germinativas não seminomatoso (TCGNS) metastático, mesmo com resposta completa à quimioterapia de indução, a orquiectomia total é obrigatória como parte do tratamento definitivo, pois o testículo é um "santuário" onde a quimioterapia sistêmica não penetra adequadamente, podendo abrigar tumor residual viável. A conduta padrão é a orquiectomia total (inguinal) após a quimioterapia, independentemente da resposta metastática.

O tumor de células germinativas (TCG) é a neoplasia maligna mais comum em homens jovens (15-35 anos), dividindo-se em seminoma e não seminoma. O TCGNS engloba vários subtipos histológicos (carcinoma embrionário, tumor do saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma e formas mistas) e tem comportamento mais agressivo, com maior tendência à disseminação metastática precoce, especialmente para retroperitônio e pulmões, como no caso apresentado.

O tratamento do TCGNS metastático segue uma sequência lógica: primeiro a quimioterapia sistêmica de indução (esquema BEP — bleomicina, etoposídeo e cisplatina), que visa erradicar a doença metastática; depois, a cirurgia do tumor primário (orquiectomia) e, se necessário, a ressecção de massas residuais. A quimioterapia de indução é administrada antes da orquiectomia em casos de doença metastática volumosa ou sintomática, pois o atraso no tratamento sistêmico poderia ser fatal. No entanto, a orquiectomia nunca é dispensada — ela é parte integrante do tratamento, mesmo que o tumor primário tenha regredido completamente.

O conceito de "santuário" é central aqui: certos locais do corpo, como o sistema nervoso central e os testículos, são protegidos por barreiras (barreira hematoencefálica e barreira hematotesticular) que impedem a penetração adequada dos quimioterápicos. Assim, mesmo com resposta completa das metástases, o testículo pode conter tumor viável residual, que se não for removido, pode ser fonte de recidiva. Por isso, a orquiectomia total é sempre indicada após a quimioterapia de indução, independentemente da resposta clínica ou radiológica.

A orquiectomia total (radical) é realizada por via inguinal, com ligadura alta do cordão espermático, e é o padrão-ouro para o tratamento do tumor primário. A orquiectomia parcial (preservadora de parênquima) é reservada para casos muito selecionados, como tumores bilaterais, tumor em testículo único ou tumores pequenos (<2 cm) com marcadores tumorais negativos, e nunca é indicada no cenário de doença metastática, onde o risco de doença residual é alto. A radioterapia não tem papel no tratamento do TCGNS (é usada no seminoma, e mesmo assim em situações específicas), e a simples observação do tumor testicular após quimioterapia é conduta inadequada, pois o risco de tumor residual viável é significativo.

A pegadinha desta questão está em pensar que, como a quimioterapia foi eficaz nas metástases, ela também eliminou o tumor primário. Isso é falso: o testículo é um santuário, e a orquiectomia é sempre necessária. A banca explora exatamente essa confusão entre resposta metastática e cura do tumor primário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas a quimioterapia seria um erro grave. Embora a resposta metastática tenha sido favorável, o testículo é um santuário onde a quimioterapia não penetra adequadamente. O tumor primário pode permanecer viável mesmo com regressão completa das metástases, e a orquiectomia é sempre necessária para completar o tratamento e evitar recidiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia não é indicada no tratamento do TCGNS. Ela tem papel no seminoma (em situações específicas, como doença residual ou contraindicação à quimioterapia), mas no não seminoma a quimioterapia é o tratamento sistêmico de escolha, e a radioterapia não substitui a orquiectomia. Associar radioterapia seria uma conduta sem benefício comprovado e com toxicidade desnecessária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acompanhar a evolução do tumor no testículo para decidir pela orquiectomia ou não é conduta inadequada. A orquiectomia é sempre indicada após a quimioterapia de indução, independentemente da resposta do tumor primário. Aguardar a evolução seria arriscado, pois o tumor residual viável pode crescer e metastatizar novamente. A decisão de operar não depende da resposta clínica do tumor testicular, mas sim do princípio de que o testículo é um santuário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A orquiectomia total é a conduta correta. Após a quimioterapia de indução, mesmo com resposta completa das metástases, o testículo deve ser removido por via inguinal, com ligadura alta do cordão. Isso porque a barreira hematotesticular impede a penetração adequada dos quimioterápicos, e o tumor primário pode permanecer viável. A orquiectomia total é parte integrante do tratamento do TCGNS metastático, garantindo o controle local e evitando recidiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A orquiectomia parcial não é indicada neste cenário. Ela é reservada para casos muito selecionados, como tumor em testículo único, tumores bilaterais ou tumores pequenos com marcadores negativos. Em doença metastática, o risco de tumor residual viável é alto, e a orquiectomia parcial deixaria tecido potencialmente neoplásico, comprometendo o controle da doença. A orquiectomia total é o padrão-ouro.

Gabarito: letra D — a orquiectomia total é a próxima etapa obrigatória após a quimioterapia de indução em TCGNS metastático, pois o testículo é um santuário que pode abrigar tumor residual viável.