Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Comunicação interatrial (CIA) no adulto: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra C. A afirmativa incorreta é a que descreve o desdobramento paradoxal da segunda bulha como achado característico da CIA — o achado clássico é o desdobramento fixo e constante da segunda bulha, com os componentes aórtico e pulmonar de igual intensidade. As demais alternativas (A, B, D e E) estão corretas e refletem o manejo e as manifestações da CIA no adulto.

A comunicação interatrial (CIA) é o segundo defeito cardíaco congênito mais frequente, sendo o tipo ostium secundum o mais comum (cerca de 75% dos casos). A característica hemodinâmica principal é o hiperfluxo pulmonar decorrente do desvio de sangue do átrio esquerdo para o direito através da comunicação. Esse shunt esquerda-direita leva a sobrecarga de volume do átrio e do ventrículo direitos, que é a base das manifestações clínicas e dos achados de exames complementares.

O diagnóstico da CIA no adulto frequentemente se dá por achados incidentais ou por sintomas como dispneia aos esforços, palpitações e fadiga. O exame físico é marcado por achados auscultatórios específicos, e o eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações típicas, como o bloqueio de ramo direito (BRD), que reflete o atraso na condução pelo ramo direito devido à sobrecarga ventricular direita. O ecocardiograma transtorácico é o exame confirmatório, permitindo avaliar o tipo, o tamanho do defeito, a direção do shunt e a função ventricular direita.

O tratamento da CIA depende do tipo anatômico, do tamanho do defeito e da presença de sintomas ou complicações. O fechamento está indicado quando há sobrecarga volumétrica ventricular direita ou quando a relação Qp/Qs (fluxo pulmonar/fluxo sistêmico) é maior que 1,5. O fechamento percutâneo é o método preferido quando a anatomia é favorável, mas defeitos como o tipo seio venoso, ostium primum e seio coronariano geralmente requerem tratamento cirúrgico. A correção precoce, preferencialmente na infância, evita complicações como arritmias, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita.

A banca explora neste tema a confusão entre os tipos de desdobramento da segunda bulha. Na CIA, o desdobramento é fixo (não varia com a respiração) e constante, pois o aumento do retorno venoso durante a inspiração é compensado pela diminuição do shunt esquerda-direita, mantendo o intervalo entre os componentes aórtico e pulmonar inalterado. Já o desdobramento paradoxal é característico de outras condições, como o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e a estenose aórtica, onde o fechamento da valva aórtica é retardado, invertendo a ordem normal dos componentes. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta

A afirmativa está correta. Na presença de sinais de sobrecarga do ventrículo direito e sintomas clínicos, como dispneia aos esforços, o fechamento do defeito deve ser considerado. Isso está alinhado com as diretrizes que indicam o fechamento da CIA quando há sobrecarga volumétrica ventricular direita ou sintomas relacionados ao shunt. O fechamento pode ser percutâneo ou cirúrgico, dependendo da anatomia do defeito.

Alternativa B — ✅ Correta

A afirmativa está correta. O bloqueio de ramo direito incompleto (BRDi) é um achado eletrocardiográfico comum na CIA, podendo ser identificado em até 90% dos casos. O BRDi reflete o atraso na condução pelo ramo direito, consequência da sobrecarga ventricular direita crônica. No ECG, o BRDi incompleto é caracterizado por QRS entre 110 e 119 ms, com padrão rsR' ou rSR' em V1 ou V2, e pode ocorrer em cardiopatias congênitas, como a CIA.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A afirmativa está incorreta. O achado característico da CIA na ausculta cardíaca é o desdobramento fixo e constante da segunda bulha, com os componentes aórtico e pulmonar de igual intensidade. O desdobramento paradoxal é um achado de outras condições, como o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e a estenose aórtica, onde o fechamento da valva aórtica é retardado, invertendo a ordem normal dos componentes. A banca troca o tipo de desdobramento para confundir o candidato.

Alternativa D — ✅ Correta

A afirmativa está correta. A cirurgia é a intervenção de escolha para defeitos do tipo seio venoso com indicação de fechamento. Isso porque o fechamento percutâneo é preferido para defeitos do tipo ostium secundum com anatomia favorável, mas defeitos como o seio venoso, ostium primum e seio coronariano geralmente requerem tratamento cirúrgico devido à sua localização e associação com outras anomalias, como a drenagem anômala parcial das veias pulmonares.

Alternativa E — ✅ Correta

A afirmativa está correta. Cerca de 10% dos pacientes com CIA evoluem com arritmias supraventriculares até os 40 anos de idade. As arritmias, como fibrilação atrial e flutter atrial, são complicações comuns da CIA não corrigida, decorrentes da dilatação atrial direita crônica. O tratamento das arritmias pode incluir digitálicos, quinidina, verapamil, adenosina ou cardioversão elétrica, e a correção do defeito pode reduzir o risco de recorrência.

Gabarito: letra C — a afirmativa incorreta é a que descreve o desdobramento paradoxal da segunda bulha como achado característico da CIA.