Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Aterosclerose prematura em doenças reumatológicas sistêmicas

Gabarito: letra A. A artrite reumatoide (AR) é a doença reumatológica sistêmica mais fortemente associada ao desenvolvimento prematuro de doença coronariana aterosclerótica, independentemente dos fatores de risco tradicionais, devido ao estado inflamatório crônico sistêmico que acelera a aterogênese. As demais alternativas (poliarterite nodosa, doença de Kawasaki, síndrome de Churg-Strauss e granulomatose com poliangeíte) são vasculites que cursam com acometimento coronariano por mecanismos predominantemente inflamatórios/vasculíticos, e não por aterosclerose prematura.

A aterosclerose é um processo inflamatório crônico da parede arterial, e a inflamação sistêmica persistente é o elo fisiopatológico que liga as doenças reumatológicas ao aumento do risco cardiovascular. Na artrite reumatoide, a inflamação crônica das articulações e do tecido sinovial é acompanhada por uma resposta inflamatória sistêmica, com elevação de citocinas pró-inflamatórias (como TNF-alfa, IL-6 e PCR), que lesam o endotélio vascular, promovem disfunção endotelial e aceleram a formação e a instabilização de placas ateroscleróticas. Esse processo ocorre de forma independente dos fatores de risco aterogênicos clássicos (tabagismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes), embora esses fatores possam potencializar o risco. Estudos epidemiológicos demonstram que pacientes com AR têm risco aumentado de infarto agudo do miocárdio e morte cardiovascular, comparáveis ao risco de pacientes diabéticos, mesmo após ajuste para fatores de risco tradicionais.

As vasculites sistêmicas, por outro lado, acometem as artérias coronárias predominantemente por inflamação da parede vascular (vasculite coronariana), que pode levar a estenose, trombose, aneurisma ou dissecção, mas não por aterosclerose prematura. A doença de Kawasaki, por exemplo, é uma vasculite que afeta principalmente crianças e pode causar aneurismas coronarianos, mas o mecanismo é a arterite, não a aterosclerose. A poliarterite nodosa, a síndrome de Churg-Strauss (agora denominada granulomatose eosinofílica com poliangeíte) e a granulomatose com poliangeíte (antiga granulomatose de Wegener) são vasculites de pequenos e médios vasos que podem acometer as coronárias, mas o mecanismo predominante é a inflamação vascular, não a aterosclerose prematura.

A distinção crucial é entre inflamação sistêmica crônica que acelera a aterosclerose (AR, lúpus eritematoso sistêmico) e inflamação vascular direta (vasculite) que causa doença coronariana por mecanismos não ateroscleróticos. A AR é o exemplo clássico da primeira, sendo a doença reumatológica com maior evidência de associação independente com aterosclerose prematura. O controle da atividade inflamatória da AR com terapias imunomoduladoras (como metotrexato e agentes biológicos) tem sido associado à redução do risco cardiovascular, reforçando o papel causal da inflamação.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora todas as doenças listadas possam acometer as coronárias, apenas a AR está classicamente associada à aterosclerose prematura como mecanismo fisiopatológico frequente e independente dos fatores de risco tradicionais. As vasculites (poliarterite nodosa, Kawasaki, Churg-Strauss, granulomatose com poliangeíte) causam doença coronariana por vasculite, não por aterosclerose.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artrite reumatoide é a doença reumatológica sistêmica mais associada ao desenvolvimento prematuro de doença coronariana aterosclerótica, independentemente dos fatores de risco tradicionais. O mecanismo é a inflamação sistêmica crônica, que acelera a aterogênese por disfunção endotelial, estresse oxidativo e ativação de vias inflamatórias. O risco cardiovascular em pacientes com AR é comparável ao de pacientes com diabetes, mesmo após ajuste para fatores de risco clássicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A poliarterite nodosa é uma vasculite necrosante de médios vasos que pode acometer as artérias coronárias, mas o mecanismo é a inflamação vascular (vasculite), não a aterosclerose prematura. Embora possa causar isquemia miocárdica, a associação com aterosclerose prematura independente dos fatores de risco tradicionais não é a característica marcante dessa doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Kawasaki é uma vasculite aguda que afeta principalmente crianças e pode causar aneurismas coronarianos, mas o mecanismo é a arterite, não a aterosclerose prematura. A doença de Kawasaki não está associada ao desenvolvimento prematuro de doença coronariana aterosclerótica independente dos fatores de risco tradicionais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Churg-Strauss (granulomatose eosinofílica com poliangeíte) é uma vasculite de pequenos e médios vasos associada a asma e eosinofilia, que pode acometer as coronárias por vasculite, mas não por aterosclerose prematura. O mecanismo predominante é a inflamação vascular, não a aterogênese acelerada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A granulomatose com poliangeíte (antiga granulomatose de Wegener) é uma vasculite de pequenos vasos associada a ANCA, que pode acometer as coronárias por vasculite, mas não por aterosclerose prematura. O mecanismo é a inflamação vascular, não a aterogênese acelerada.

Gabarito: letra A