Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) na Insuficiência Cardíaca
Gabarito: letra D. O dispositivo observado na radiografia é um marcapasso biventricular, indicado para terapia de ressincronização cardíaca (TRC). O paciente que mais se beneficia é o homem de 62 anos com IC isquêmica, em tratamento medicamentoso pleno, ritmo sinusal com BRE e QRS de 160ms, classe funcional III da NYHA e FEVE de 32% — exatamente o perfil que preenche os critérios clássicos de indicação de TRC (FEVE ≤ 35%, QRS ≥ 150ms com BRE, ritmo sinusal e classe funcional avançada apesar da terapia otimizada).
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é um tratamento não farmacológico para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) que apresentam dessincronia ventricular, manifestada principalmente pelo bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com QRS alargado. O objetivo é restaurar a contração ventricular sincronizada, melhorando a função cardíaca, os sintomas e a sobrevida. A dessincronia ventricular, causada pelo BRE, faz com que o ventrículo direito se contraia antes do esquerdo, reduzindo a eficiência do bombeamento sanguíneo. A TRC, ao estimular ambos os ventrículos simultaneamente, corrige essa dessincronia.
Os critérios de indicação de TRC, baseados em diretrizes de cardiologia, são bem estabelecidos e exigem a presença de todos os seguintes elementos: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida (≤ 35%), QRS alargado (≥ 150ms) com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), ritmo sinusal e classe funcional da NYHA avançada (II, III ou ambulatorial IV) apesar de terapia medicamentosa otimizada. A etiologia da cardiopatia (isquêmica ou não) também influencia, mas não é o fator determinante isolado. A presença de BRE é crucial, pois indica um padrão específico de dessincronização que a TRC é capaz de corrigir. O QRS ≥ 150ms é um preditor de resposta à TRC, sendo que quanto maior a duração do QRS, maior o benefício.
Na prática, a decisão de implantar um dispositivo de TRC é tomada após a otimização do tratamento medicamentoso, que inclui betabloqueadores, IECA/BRA, antagonistas da aldosterona e, mais recentemente, sacubitril/valsartana. Se o paciente permanece sintomático (classe funcional II-IV) com FEVE ≤ 35% e QRS ≥ 150ms com BRE, a TRC é indicada. A alternativa E, com BRD e QRS de 150ms, não é uma indicação clássica de TRC, pois o BRD não representa o mesmo padrão de dessincronização ventricular que o BRE. A alternativa A, apesar de ter BRE, tem QRS de 120ms (limítrofe) e FEVE de 40%, além de comorbidades graves (neoplasia metastática) que contraindiquem o procedimento. As alternativas B e C não apresentam BRE, sendo que a C tem fibrilação atrial, o que também não é uma indicação clássica.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o dispositivo é um marcapasso biventricular (TRC) e não um cardiodesfibrilador implantável (CDI). Embora ambos sejam dispositivos implantáveis, suas indicações são diferentes. O CDI é indicado para prevenção de morte súbita em pacientes com FEVE ≤ 35%, mas não requer QRS alargado. A TRC, por sua vez, é indicada para pacientes com dessincronia ventricular (BRE com QRS ≥ 150ms). A alternativa D é a única que preenche todos os critérios para TRC, enquanto as demais falham em pelo menos um critério essencial.
Guarde a fronteira entre os critérios de TRC e CDI: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A TRC exige BRE com QRS ≥ 150ms, enquanto o CDI não exige bloqueio de ramo. A alternativa D é a única que combina FEVE ≤ 35%, BRE com QRS ≥ 150ms, ritmo sinusal e classe funcional III, apesar da terapia otimizada.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O paciente tem BRE e QRS de 120ms, mas a FEVE é de 40% (acima do limite de 35%) e, principalmente, apresenta neoplasia de pulmão metastática com restrição ao leito e dependência de oxigênio. A presença de doença oncológica avançada com prognóstico reservado contraindica o implante de TRC, pois o procedimento não traria benefício significativo em termos de sobrevida ou qualidade de vida. Além disso, o QRS de 120ms é limítrofe, não atingindo o critério de ≥ 150ms.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A paciente tem miocardiopatia periparto, FEVE de 45% (acima do limite de 35%) e não apresenta bloqueio de ramo. Sem BRE, não há dessincronia ventricular que justifique a TRC. Além disso, a classe funcional II da NYHA e a ausência de tratamento prévio para IC indicam que a otimização medicamentosa deve ser a primeira abordagem, não o dispositivo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A paciente tem fibrilação atrial de alta resposta ventricular, o que contraindica a TRC, pois o dispositivo requer ritmo sinusal para funcionar adequadamente. Além disso, a FEVE de 35% é limítrofe, mas a ausência de BRE e a presença de FA são fatores decisivos contra a indicação. O hipertireoidismo por doença de Graves é uma causa reversível de IC, e o tratamento da causa base pode melhorar a função cardíaca.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Este paciente preenche todos os critérios clássicos de indicação de TRC: FEVE de 32% (≤ 35%), BRE com QRS de 160ms (≥ 150ms), ritmo sinusal, classe funcional III da NYHA e tratamento medicamentoso pleno. A etiologia isquêmica é uma das principais causas de IC e não contraindica o procedimento. Este é o perfil ideal de paciente que se beneficia da ressincronização cardíaca.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O paciente tem BRD, não BRE. A TRC é indicada para pacientes com BRE, pois este bloqueio causa dessincronia ventricular que o dispositivo corrige. O BRD não é uma indicação clássica de TRC, pois o padrão de dessincronização é diferente e os estudos não demonstraram o mesmo benefício. Apesar de ter FEVE de 30% e QRS de 150ms, a morfologia do bloqueio é o fator que exclui esta alternativa.
Gabarito: letra D
