Classificação de Killip e Kimball no Infarto Agudo do Miocárdio
Gabarito: letra C. A classificação de Killip e Kimball estratifica a gravidade da insuficiência cardíaca no infarto agudo do miocárdio (IAM) em quatro classes, e a alternativa C associa corretamente a presença de terceira bulha (B3) ou crepitações nas bases pulmonares à Classe II. As demais alternativas erram ao associar turgência jugular patológica à Classe I (na verdade é Classe IV), edema agudo de pulmão à Classe II (é Classe III), choque cardiogênico à Classe III (é Classe IV) e parada cardiorrespiratória à Classe IV (não faz parte da classificação original de Killip e Kimball).
A classificação de Killip e Kimball, descrita em 1967, é uma ferramenta clínica simples e amplamente validada para estimar o risco de mortalidade em pacientes com IAM, baseada na presença e gravidade de sinais de insuficiência cardíaca e instabilidade hemodinâmica. Ela divide os pacientes em quatro classes progressivas de gravidade, cada uma com implicações prognósticas e terapêuticas distintas. A classe I representa pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca; a classe II, pacientes com sinais leves a moderados de insuficiência cardíaca, como terceira bulha (B3) ou crepitações nas bases pulmonares; a classe III, pacientes com edema agudo de pulmão; e a classe IV, pacientes em choque cardiogênico. Essa classificação é essencial para guiar o manejo inicial, pois pacientes em classes mais altas necessitam de intervenções mais agressivas e têm pior prognóstico.
A lógica por trás dessa classificação é a progressão da disfunção ventricular esquerda após o infarto. Inicialmente, a perda de miocárdio contrátil leva a uma redução do débito cardíaco, que pode ser compensada por mecanismos neuro-hormonais. Com o aumento da gravidade, a congestão pulmonar se manifesta primeiro como crepitações nas bases e B3 (Classe II), depois evolui para edema agudo de pulmão franco (Classe III) e, finalmente, para choque cardiogênico, com hipotensão e hipoperfusão tecidual (Classe IV). A turgência jugular patológica, por sua vez, é um sinal de congestão sistêmica, que pode ocorrer em qualquer classe mais avançada, mas é classicamente associada à Classe IV, especialmente no contexto de infarto do ventrículo direito.
Na prática clínica, a classificação de Killip e Kimball é aplicada à beira do leito, com base no exame físico. Por exemplo, um paciente com IAM que apresenta B3 e estertores crepitantes até a metade dos campos pulmonares seria classificado como Killip II. Se o paciente evoluir com desconforto respiratório intenso, hipoxemia e imagens de edema alveolar difuso, a classificação passa para Killip III. Se houver hipotensão (PAS < 90 mmHg) com sinais de hipoperfusão (pele fria, oligúria, rebaixamento do nível de consciência), o paciente está em Killip IV. É importante distinguir a classificação de Killip e Kimball de outras escalas, como a classificação da NYHA (New York Heart Association), que avalia a limitação funcional em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, e a classificação de Forrester, que se baseia em dados hemodinâmicos invasivos (cateterismo de artéria pulmonar) e também é usada no IAM.
A pegadinha desta questão está na associação incorreta entre os achados clínicos e as classes de gravidade. A banca explora a confusão entre os sinais de congestão pulmonar (crepitações, B3, edema agudo de pulmão) e os sinais de congestão sistêmica (turgência jugular) e choque. O candidato que não domina a progressão da classificação pode facilmente trocar a Classe II pela III, ou a III pela IV. Além disso, a parada cardiorrespiratória, embora seja uma complicação grave do IAM, não é um critério da classificação original de Killip e Kimball, que se concentra em sinais de insuficiência cardíaca e choque. Portanto, é fundamental memorizar a sequência exata: Classe I (sem IC), Classe II (B3 ou crepitações), Classe III (edema agudo de pulmão) e Classe IV (choque cardiogênico).
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa associa turgência jugular patológica à Classe I, o que está errado. A Classe I é definida pela ausência de sinais de insuficiência cardíaca. A turgência jugular patológica é um sinal de congestão sistêmica, indicando elevação da pressão venosa central, e está classicamente associada à Classe IV (choque cardiogênico), especialmente no infarto do ventrículo direito, onde há hipotensão, jugulares ingurgitadas e ausência de congestão pulmonar. Portanto, o erro está em classificar um sinal de congestão sistêmica como Classe I, que é a classe de menor gravidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa associa edema agudo de pulmão à Classe II, o que está errado. O edema agudo de pulmão é a manifestação mais grave de congestão pulmonar e corresponde à Classe III na classificação de Killip e Kimball. A Classe II é caracterizada por sinais mais leves de insuficiência cardíaca, como terceira bulha (B3) ou crepitações nas bases pulmonares. A confusão entre Classe II e III é comum, mas a progressão é clara: B3/crepitações (Classe II) → edema agudo de pulmão (Classe III) → choque cardiogênico (Classe IV).
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa associa corretamente a presença de terceira bulha (B3) ou crepitações nas bases pulmonares à Classe II. A Classe II de Killip e Kimball é definida justamente pela presença de sinais de insuficiência cardíaca leve a moderada, como B3 (ritmo de galope) e estertores crepitantes nas bases pulmonares, indicando congestão pulmonar incipiente. Essa é a associação clássica e amplamente aceita na literatura, sendo o achado clínico que define a Classe II.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa associa choque cardiogênico à Classe III, o que está errado. O choque cardiogênico, caracterizado por hipotensão (PAS < 90 mmHg) e sinais de hipoperfusão tecidual (pele fria, oligúria, rebaixamento do nível de consciência), corresponde à Classe IV, a mais grave da classificação de Killip e Kimball. A Classe III é reservada para o edema agudo de pulmão, que é uma forma grave de congestão pulmonar, mas sem choque. A progressão é: Classe III (edema agudo de pulmão) → Classe IV (choque cardiogênico).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa associa parada cardiorrespiratória à Classe IV, o que está errado. A parada cardiorrespiratória não faz parte da classificação original de Killip e Kimball, que se concentra em sinais de insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. A Classe IV é definida pelo choque cardiogênico, não pela parada cardiorrespiratória. Embora a parada cardiorrespiratória seja uma complicação grave do IAM, ela não é um critério dessa classificação específica. A banca incluiu essa alternativa para testar se o candidato conhece os limites da classificação.
A regra de ouro para a prova: memorize a sequência exata da classificação de Killip e Kimball — Classe I (sem IC), Classe II (B3 ou crepitações), Classe III (edema agudo de pulmão) e Classe IV (choque cardiogênico). A turgência jugular patológica, embora possa aparecer em classes mais avançadas, é classicamente associada à Classe IV, especialmente no infarto de ventrículo direito. E lembre-se: parada cardiorrespiratória não é um critério dessa classificação.
Gabarito: letra C