Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Inibidores P2Y₁₂ orais nas síndromes coronarianas agudas

Gabarito: letra B. O ticagrelor e o prasugrel não são recomendados como segunda droga antiplaquetária (além da aspirina) em pacientes com fibrilação atrial candidatos à terapia antitrombótica tripla (2 antiplaquetários e 1 anticoagulante oral). Essa é uma recomendação das diretrizes de SCA, que priorizam o clopidogrel nesse cenário específico para reduzir o risco de sangramento. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre as contraindicações e efeitos adversos dessas drogas.

Os inibidores do receptor plaquetário P2Y₁₂ são uma classe fundamental na terapia antiplaquetária das síndromes coronarianas agudas (SCA). Eles bloqueiam o receptor de ADP P2Y₁₂ na superfície das plaquetas, impedindo sua ativação e agregação. Essa classe divide-se em duas subclasses: os tienopiridínicos (clopidogrel e prasugrel), que se ligam irreversivelmente ao receptor, e as ciclotriazolopirimidinas (ticagrelor), que se ligam de forma reversível. Essa diferença na reversibilidade da ligação tem implicações práticas importantes, como o tempo de suspensão antes de procedimentos cirúrgicos: o prasugrel deve ser suspenso 7 dias antes, enquanto o ticagrelor, 5 dias.

A escolha entre os três agentes orais (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) depende de características individuais do paciente, do cenário clínico e do risco de sangramento. O prasugrel é um inibidor irreversível, com início de ação rápido (30 minutos a 4 horas), e demonstrou superioridade sobre o clopidogrel no estudo TRITON-TIMI 38. No entanto, apresenta contraindicações específicas: é contraindicado em pacientes com história de AVC ou AIT, idade maior que 75 anos e peso corporal menor que 60 kg. Já o ticagrelor, um inibidor reversível, tem início de ação ainda mais rápido (30 minutos a 2 horas) e, no estudo PLATO, mostrou redução de desfechos graves em comparação ao clopidogrel. Seus efeitos adversos característicos incluem dispneia (sem broncoespasmo), aumento de pausas ventriculares assintomáticas e hiperuricemia.

Um ponto crucial no manejo da SCA é a dupla antiagregação plaquetária (DAPT), que combina aspirina (AAS) com um inibidor P2Y₁₂. As diretrizes atuais recomendam que, na maioria dos casos, o segundo antiagregante seja iniciado após o conhecimento da anatomia coronariana, no momento da decisão de realizar a angioplastia. O pré-tratamento com o segundo antiagregante antes da cineangiocoronariografia não demonstrou benefício isquêmico e pode aumentar o risco de sangramento, conforme estudos como ACCOAST, SWEDEHEART e ISAR-REACT 5. No entanto, em locais sem acesso à hemodinâmica, o uso do segundo antiagregante pode ser considerado (classe IIb, nível de evidência C), desde que o paciente não tenha alto risco de sangramento.

A questão explora exatamente essas particularidades de cada droga. A alternativa correta aborda um cenário específico: pacientes com fibrilação atrial que necessitam de terapia antitrombótica tripla (dois antiplaquetários e um anticoagulante oral). Nesse contexto, as diretrizes recomendam evitar o uso de ticagrelor e prasugrel como segundo antiplaquetário, preferindo o clopidogrel, devido ao menor risco de sangramento associado a essa combinação. As demais alternativas apresentam erros sobre as contraindicações do prasugrel, a associação de ticagrelor com altas doses de aspirina e a frequência de dispneia entre as drogas.

Guarde a fronteira entre as contraindicações específicas de cada droga e os efeitos adversos característicos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o prasugrel é contraindicado em pacientes com bloqueio AV de 2º grau. Isso está incorreto. O prasugrel não tem contraindicação relacionada a bloqueios atrioventriculares. Suas contraindicações específicas são: história de AVC ou AIT, idade maior que 75 anos e peso corporal menor que 60 kg. O bloqueio AV de 2º grau é uma contraindicação relativa para outras drogas, como os betabloqueadores, mas não para o prasugrel. A banca troca a contraindicação real (AVC/AIT, idade, peso) por uma contraindicação fictícia (bloqueio AV).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. Em pacientes com fibrilação atrial candidatos à terapia antitrombótica tripla (dois antiplaquetários e um anticoagulante oral), as diretrizes de SCA recomendam evitar o uso de ticagrelor e prasugrel como segunda droga antiplaquetária, preferindo o clopidogrel. Essa recomendação visa reduzir o risco de sangramento, que é significativamente maior com os agentes mais potentes (ticagrelor e prasugrel) quando combinados com anticoagulação oral. O clopidogrel, por ser menos potente, apresenta menor risco hemorrágico nesse cenário específico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o ticagrelor não deve ser indicado em pacientes com história de AVC, idade acima de 75 anos ou peso abaixo de 60 kg. Essas contraindicações são do prasugrel, não do ticagrelor. O ticagrelor não apresenta essas restrições e pode ser utilizado nesses pacientes, desde que não haja outras contraindicações. A banca inverte as contraindicações do prasugrel para o ticagrelor, uma pegadinha clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o ticagrelor deve ser associado a doses de aspirina acima de 200 mg por dia. Isso está incorreto. A recomendação é que o ticagrelor seja utilizado com aspirina em dose de manutenção de 75-100 mg/dia. Doses mais altas de aspirina (>100 mg/dia) aumentam o risco de sangramento sem benefício adicional, e o estudo PLATO, que demonstrou superioridade do ticagrelor, utilizou aspirina em baixas doses. A dose de ataque de aspirina é de 150-300 mg, mas a manutenção deve ser de 100 mg/dia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a dispneia é um efeito adverso mais frequentemente associado ao prasugrel do que ao ticagrelor. Isso está incorreto. A dispneia é um efeito adverso característico do ticagrelor, não do prasugrel. O ticagrelor causa dispneia (geralmente autolimitada, sem broncoespasmo) em uma parcela significativa dos pacientes, enquanto o prasugrel não tem esse efeito como característica marcante. A banca inverte a associação do efeito adverso entre as duas drogas.

Gabarito: letra B