Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio

Gabarito: letra A. A insuficiência mitral aguda por ruptura total ou parcial de músculo papilar acomete mais frequentemente o músculo póstero-medial, pois este é irrigado por colaterais mais escassas (apenas da artéria descendente posterior), tornando-o mais vulnerável à isquemia e à necrose. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes sobre prognóstico, tempo de ocorrência, influência da reperfusão e frequência nos tipos de infarto.

As complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio (IAM) são eventos catastróficos que ocorrem, em geral, na primeira semana após o evento, sendo responsáveis por até 15% das mortes relacionadas ao IAM. As principais são: insuficiência mitral aguda (por disfunção ou ruptura do músculo papilar), comunicação interventricular (CIV) e ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo. O denominador comum é a necrose tecidual que fragiliza estruturas cardíacas, levando a instabilidade hemodinâmica grave, choque cardiogênico e morte súbita.

A insuficiência mitral aguda ocorre com maior frequência em infartos da parede inferior, pois o músculo papilar póstero-medial tem vascularização mais precária — recebe sangue apenas da artéria descendente posterior (geralmente ramo da coronária direita), enquanto o músculo ântero-lateral é irrigado por colaterais de duas artérias (descendente anterior e circunflexa). Essa diferença anatômica explica por que o póstero-medial é mais suscetível à ruptura. A apresentação clínica é dramática: novo sopro sistólico em ápice, edema agudo de pulmão e choque cardiogênico. O tratamento definitivo é cirúrgico (reparo ou troca valvar), com mortalidade de 25-50% mesmo com cirurgia, mas ainda melhor que o tratamento clínico isolado.

A comunicação interventricular (CIV) é mais frequente em infartos da parede anterior, consequência de obstruções de artérias descendentes anteriores que vascularizam o septo. Ocorre em 1-2% dos infartos, tipicamente 3-5 dias após o evento. O prognóstico é ruim, com mortalidade elevada, e o tratamento conservador isolado é insuficiente — a correção cirúrgica é necessária. A ruptura da parede livre do VE ocorre em 2-6% dos casos, geralmente 3-6 dias após o infarto, e não nas primeiras 48 horas. A reperfusão precoce (angioplastia) reduz significativamente o risco de complicações mecânicas, pois limita a extensão da necrose. Por fim, as complicações mecânicas são mais frequentes nos infartos com supradesnível de ST (IAMCST), que cursam com oclusão total e necrose transmural, e não nos sem supradesnível.

A banca explora a confusão entre os tempos de ocorrência das complicações e a frequência entre os tipos de infarto. O candidato que decora apenas os números isolados, sem entender a fisiopatologia, tende a errar. A chave é associar cada complicação ao seu contexto anatômico e temporal.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta. A insuficiência mitral aguda por ruptura total ou parcial do músculo papilar acomete mais frequentemente o músculo póstero-medial. Isso ocorre porque o póstero-medial tem vascularização mais precária, dependendo apenas da artéria descendente posterior, enquanto o ântero-lateral é irrigado por colaterais de duas artérias. Essa vulnerabilidade torna o póstero-medial mais suscetível à isquemia e à necrose em infartos da parede inferior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta. A ruptura de septo interventricular (CIV) apresenta prognóstico ruim, não favorável, em pacientes tratados conservadoramente sem cirurgia. A CIV aguda com shunt esquerda-direita provoca substancial instabilidade hemodinâmica, e a mortalidade é alta sem correção cirúrgica. O tratamento definitivo é cirúrgico, sendo o tratamento clínico apenas uma ponte para a cirurgia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta. A ruptura de parede livre do ventrículo esquerdo ocorre mais frequentemente entre 3 e 6 dias após o infarto, não nas primeiras 48 horas. A apresentação clínica é dramática, com instabilidade hemodinâmica rápida ou morte súbita por tamponamento cardíaco. O reparo cirúrgico precoce é indicado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta. A abertura precoce do vaso ocluído com angioplastia influencia sim no risco subsequente de complicações mecânicas. A reperfusão precoce limita a extensão da necrose, reduzindo o risco de rupturas e outras complicações mecânicas. Pacientes não reperfundidos ou reperfundidos tardiamente correm maior risco dessas complicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta. As complicações mecânicas são mais frequentes após os infartos com supradesnível de ST (IAMCST), que cursam com oclusão total e necrose transmural, e não após os infartos sem supradesnível (IAMSSST), que geralmente têm oclusão parcial ou suboclusão. A necrose transmural é o substrato para as complicações mecânicas.

Gabarito: letra A