Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Taquicardia supraventricular de QRS estreito: reversão farmacológica

Gabarito: letra A. Em paciente estável com taquicardia supraventricular (TSV) de QRS estreito, após falha da manobra vagal, o antiarrítmico de escolha é a adenosina — droga de primeira linha por sua ação no nó atrioventricular e meia-vida ultracurta. As demais opções (amiodarona, quinidina, lidocaína e propafenona) têm indicações diferentes, como veremos.

A taquicardia supraventricular (TSV) é uma arritmia que se origina acima dos ventrículos, tipicamente envolvendo um circuito de reentrada no nó atrioventricular (AV) ou uma via acessória. O ECG mostra QRS estreito porque a despolarização ventricular segue o sistema de condução normal. O paciente está estável hemodinamicamente, o que permite tentativa de reversão farmacológica antes de partir para a cardioversão elétrica.

A adenosina é um nucleosídeo endógeno que bloqueia a condução no nó AV, interrompendo o circuito de reentrada. Sua meia-vida é de poucos segundos (menos de 10 segundos), o que a torna extremamente segura — se não reverter, o efeito desaparece rapidamente. Por isso, é a droga de primeira escolha para TSV estável. A dose inicial é de 6 mg em bolus IV rápido, seguida de flush de soro fisiológico; se não houver reversão, pode-se repetir com 12 mg.

A amiodarona, por outro lado, é um antiarrítmico de classe III (prolonga a repolarização) com múltiplas ações (também classes I, II e IV). É a droga de escolha para taquicardia ventricular (TV) estável e para arritmias ventriculares, não para TSV de QRS estreito. A quinidina (classe IA) é usada principalmente para manutenção do ritmo em fibrilação atrial, não para reversão aguda de TSV. A lidocaína (classe IB) é específica para arritmias ventriculares, especialmente em contexto de isquemia. A propafenona (classe IC) pode ser usada em TSV, mas não é a primeira escolha — é mais utilizada em fibrilação atrial e tem contraindicação em pacientes com cardiopatia estrutural.

A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento da TSV (adenosina) com o da TV (amiodarona ou lidocaína). O enunciado é claro: QRS estreito, paciente estável, manobra vagal sem sucesso — o próximo passo é adenosina. Guarde a fronteira: QRS estreito + estável → adenosina; QRS largo + estável → amiodarona; QRS largo + instável → cardioversão elétrica sincronizada.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A adenosina é o antiarrítmico de primeira escolha para reversão de TSV de QRS estreito em paciente estável, após falha de manobra vagal. Sua ação no nó AV interrompe o circuito de reentrada, e sua meia-vida ultracurta (segundos) a torna segura. A dose é de 6 mg IV em bolus rápido, podendo repetir com 12 mg.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amiodarona é a droga de escolha para taquicardia ventricular (TV) estável e para arritmias ventriculares, não para TSV de QRS estreito. Embora possa ser usada em algumas taquiarritmias supraventriculares (como FA com disfunção ventricular), não é a primeira linha para TSV estável — a adenosina é mais eficaz e segura nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quinidina (classe IA) é utilizada principalmente para manutenção do ritmo sinusal em fibrilação atrial, não para reversão aguda de TSV. Seu uso agudo é limitado por efeitos adversos (hipotensão, pró-arritmia) e não é a droga de escolha no cenário descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lidocaína (classe IB) é específica para arritmias ventriculares, especialmente em contexto de isquemia miocárdica (IAM). Não tem papel na reversão de TSV de QRS estreito — seu uso em taquicardia de QRS largo seria mais apropriado, mas ainda assim não é a primeira escolha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A propafenona (classe IC) pode ser usada em algumas TSV, mas não é a primeira escolha — a adenosina é superior em eficácia e segurança. Além disso, a propafenona é mais utilizada em fibrilação atrial e tem contraindicação em pacientes com cardiopatia estrutural ou disfunção ventricular, o que limita seu uso no cenário de emergência.

Gabarito: letra A — adenosina é a escolha para TSV de QRS estreito estável após falha de manobra vagal.