Analista Legislativo - Médico - Área: Medicina de Emergência - Tarde
Paciente de 45 anos, sexo feminino, previamente hígida, exceto por diagnóstico prévio de enxaqueca. Hoje, ela procurou a emergência em virtude de novo episódio de cefaleia, diferente dos episódios anteriores, dessa vez localizada na região temporal direita, de forte intensidade e contínua há 2 horas, acompanhada de paresia faciobraquiocrural esquerda grau 3.Ao exame apresentava miose e ptose do olho direito. PA 140 x 80 mmHg. O diagnóstico foi realizado após ressonância magnética (RM) de crâneo.Nesse caso, o tratamento do quadro neurológico e a prevenção de AVC isquêmico devem ser feitos com
Asumatriptano e amitriptilina.
Benoxaparina e rivaroxabana.
Ctramadol e apixabana.
Ddi-hidroergotamina e propranolol.
Ealteplase e AAS.
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GabaritoE — alteplase e AAS.
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Cefaleia em salvas e AVC isquêmico: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra E. O quadro clínico — cefaleia unilateral intensa de início súbito, paresia faciobraquiocrural esquerda e síndrome de Horner à direita — é de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) na circulação carotídea direita, e não de enxaqueca ou cefaleia em salvas. O tratamento agudo do AVCi dentro da janela terapêutica é a trombólise com alteplase, e a prevenção secundária de AVC isquêmico cardioembólico ou ateroembólico inclui ácido acetilsalicílico (AAS). As demais alternativas trazem medicações para enxaqueca ou anticoagulantes sem indicação imediata neste cenário.
O ponto central é reconhecer que a cefaleia descrita não é uma crise de enxaqueca — a paciente tem enxaqueca prévia, mas o episódio atual é diferente dos anteriores: início súbito, forte intensidade, contínua, com déficit neurológico focal (paresia faciobraquiocrural esquerda) e sinais de disfunção autonômica ipsilateral (miose e ptose à direita). A miose e a ptose configuram uma síndrome de Horner, que pode ocorrer em lesões do tronco cerebral ou da artéria carótida interna, e aqui aponta para um AVC isquêmico no território da artéria cerebral média direita (ou carótida interna), que compromete o córtex motor contralateral (hemiparesia esquerda) e a via simpática ipsilateral (Horner).
A cefaleia em salvas, por sua vez, é uma cefaleia trigêmino-autonômica que também cursa com dor unilateral intensa e sintomas autonômicos ipsilaterais (miose, ptose, lacrimejamento, congestão nasal), mas não causa déficit motor focal persistente. A presença de paresia faciobraquiocrural é o dado que afasta o diagnóstico de cefaleia primária e impõe a investigação de causa secundária — no caso, o AVC isquêmico. A ressonância magnética (RM) de crânio, citada no enunciado, confirmou o diagnóstico.
No AVC isquêmico agudo, o tratamento depende do tempo de início dos sintomas e da elegibilidade para trombólise. A paciente chega com 2 horas de sintomas, dentro da janela de 4,5 horas para alteplase intravenosa, e sem contraindicações aparentes (PA 140x80 mmHg, sem sangramento). A alteplase (rt-PA) é o trombolítico de escolha. Após a fase aguda, a prevenção secundária de AVC isquêmico inclui antiagregação plaquetária com AAS (ou clopidogrel), controle de fatores de risco e, se houver indicação, anticoagulação (para fibrilação atrial). A alternativa E combina exatamente esses dois pilares: tratamento agudo (alteplase) e prevenção secundária (AAS).
As demais opções misturam medicações de outras indicações: triptanos (sumatriptano) e profiláticos de enxaqueca (amitriptilina, propranolol) não tratam AVC; anticoagulantes (enoxaparina, rivaroxabana, apixabana) não são usados de rotina na fase aguda do AVC isquêmico sem indicação específica (como fibrilação atrial); e analgésicos (tramadol) não têm papel no tratamento do AVC. A banca explora a confusão entre cefaleia em salvas e enxaqueca, oferecendo opções com triptanos e profiláticos, quando o quadro é de AVC isquêmico com indicação de trombólise e antiagregação.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca o diagnóstico: a paciente tem enxaqueca prévia, mas o episódio atual é um AVC isquêmico. A miose e a ptose (síndrome de Horner) e a paresia faciobraquiocrural são os sinais de alerta que apontam para lesão estrutural, não para cefaleia primária. Não caia na armadilha de tratar como enxaqueca ou cefaleia em salvas — a presença de déficit focal é o divisor de águas.
1Cefaleia súbita + déficit focal
2Síndrome de Horner ipsilateral
3RM confirma AVC isquêmico
4Alteplase (janela 4,5h)
5AAS na prevenção secundária
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Sumatriptano é um triptano usado no tratamento agudo da crise de enxaqueca, e amitriptilina é um antidepressivo tricíclico usado na profilaxia da enxaqueca. Nenhum dos dois tem indicação no AVC isquêmico agudo. A banca oferece essa opção para quem confunde o quadro com uma crise de enxaqueca, ignorando o déficit focal e a síndrome de Horner.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) e rivaroxabana (anticoagulante oral direto) são anticoagulantes. Na fase aguda do AVC isquêmico, a anticoagulação plena não é indicada de rotina — o risco de transformação hemorrágica supera o benefício, exceto em situações específicas (como trombose venosa cerebral ou fibrilação atrial com indicação de anticoagulação após avaliação). A alternativa erra ao sugerir anticoagulação imediata, quando o padrão é trombólise (se elegível) e antiagregação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Tramadol é um analgésico opioide, sem papel no tratamento do AVC isquêmico. Apixabana é um anticoagulante oral direto, com as mesmas ressalvas da alternativa B. A combinação não trata o AVC agudo nem previne adequadamente novos eventos na fase inicial.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Di-hidroergotamina é um derivado do ergot usado no tratamento agudo da enxaqueca e da cefaleia em salvas (embora com cautela). Propranolol é um betabloqueador usado na profilaxia da enxaqueca. Novamente, são medicações para cefaleia primária, não para AVC isquêmico. A presença de déficit focal contraindica o uso de ergotamínicos, que podem causar vasoconstrição e piorar a isquemia.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Alteplase é o trombolítico (rt-PA) indicado no AVC isquêmico agudo dentro da janela de 4,5 horas do início dos sintomas, e a paciente está com 2 horas de evolução, sem contraindicações aparentes. AAS (ácido acetilsalicílico) é a base da prevenção secundária de AVC isquêmico, iniciada após a exclusão de hemorragia e, idealmente, após 24 horas da trombólise (ou imediatamente se não houver trombólise). A alternativa combina corretamente o tratamento agudo e a prevenção secundária.