Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Hipertensão arterial secundária: hiperaldosteronismo primário

Gabarito: letra B. O quadro clínico — hipertensão resistente em paciente jovem, com episódio de hipocalemia após uso de diurético de alça — é altamente sugestivo de hiperaldosteronismo primário (HAP), e o primeiro exame de rastreio é a relação aldosterona/atividade plasmática de renina (RAR). A diretriz brasileira de hipertensão arterial indica que, na suspeita de HAP, devem ser feitas "determinações de aldosterona e atividade/concentração de renina plasmática" antes de qualquer exame de imagem.

O hiperaldosteronismo primário é a causa endócrina mais comum de hipertensão secundária, caracterizada pela produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula adrenal, independentemente do estímulo da renina. Essa produção excessiva leva a aumento da reabsorção de sódio e excreção de potássio nos túbulos renais, resultando em hipertensão arterial e, frequentemente, hipocalemia. A importância do diagnóstico reside no fato de que o HAP está associado a maior risco cardiovascular do que a hipertensão essencial, e o tratamento específico (antagonista do receptor mineralocorticoide ou cirurgia) pode melhorar o prognóstico.

A suspeita clínica de HAP deve ser levantada em pacientes com hipertensão resistente (PA não controlada com três ou mais anti-hipertensivos, incluindo um diurético), hipertensão de início precoce (< 30 anos), hipocalemia espontânea ou induzida por diurético, ou incidentaloma adrenal. No caso apresentado, o paciente tem 36 anos, hipertensão de difícil controle com três medicamentos em doses adequadas (enalapril, anlodipino e hidroclorotiazida), e história de hipocalemia moderada após uso de furosemida — todos esses são sinais de alerta que justificam a investigação.

O rastreio do HAP é feito pela dosagem simultânea de aldosterona plasmática e atividade da renina plasmática (ou concentração de renina), calculando-se a relação aldosterona/renina (RAR). Uma RAR elevada, com aldosterona plasmática elevada, indica a necessidade de testes confirmatórios (como infusão salina ou teste do captopril) e, posteriormente, exames de imagem para diferenciar adenoma de hiperplasia adrenal. A tomografia computadorizada de abdome com cortes finos é um exame de imagem importante, mas não é o primeiro passo diagnóstico — ela só deve ser realizada após a confirmação bioquímica do HAP, pois um adenoma incidental é comum na população e não confirma o diagnóstico.

A pegadinha central desta questão é a ordem dos exames: muitos candidatos associam a suspeita de HAP diretamente à tomografia, esquecendo que o rastreio é bioquímico. A diretriz é clara ao estabelecer que a investigação começa com a dosagem de aldosterona e renina, e só depois, com o diagnóstico bioquímico confirmado, parte-se para a localização por imagem. Guarde essa sequência: suspeita clínica → RAR (rastreio) → teste confirmatório → TC de abdome — é exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico (HAP) está correto, mas o exame está errado. A tomografia computadorizada de abdome com cortes finos é um exame de localização (para diferenciar adenoma de hiperplasia), não de rastreio. Realizar a TC antes da confirmação bioquímica pode levar a achados incidentais (incidentalomas adrenais são comuns) e a procedimentos desnecessários. O primeiro exame deve ser a relação aldosterona/renina.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa apresenta o diagnóstico mais provável (hiperaldosteronismo primário) e o primeiro exame de rastreio correto: a relação aldosterona/atividade plasmática de renina (RAR). A diretriz brasileira de hipertensão arterial recomenda, na suspeita de HAP, "determinações de aldosterona e atividade/concentração de renina plasmática" como primeiro passo. A RAR elevada (> 30 com aldosterona > 15 ng/dL, em valores típicos) indica a necessidade de testes confirmatórios.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O feocromocitoma é um diagnóstico improvável neste caso. Embora possa causar hipertensão resistente, o feocromocitoma cursa tipicamente com crises de cefaleia, palpitações e sudorese, além de hipocalemia não ser uma característica. A história de hipocalemia após diurético e a hipertensão resistente em paciente jovem apontam fortemente para HAP, não para feocromocitoma. As metanefrinas livres plasmáticas são o exame de rastreio correto para feocromocitoma, mas a suspeita clínica não se sustenta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repete o erro da alternativa C (feocromocitoma como diagnóstico) e ainda associa o exame de imagem (TC) como primeiro passo, o que seria inadequado mesmo se a suspeita fosse feocromocitoma — o rastreio inicial seria bioquímico (metanefrinas). A combinação de diagnóstico e exame está duplamente errada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Cushing pode causar hipertensão secundária, mas o quadro clínico não é compatível: não há relato de ganho de peso central, estrias, fácies em lua cheia, hiperglicemia ou outras características do hipercortisolismo. O IMC de 31,2 kg/m² indica obesidade, mas isoladamente não sugere Cushing. A hipocalemia após diurético e a hipertensão resistente em jovem apontam para HAP. A dosagem de cortisol basal não é o exame de rastreio adequado para a suspeita principal.

Gabarito: letra B — hiperaldosteronismo primário com rastreio pela relação aldosterona/atividade plasmática de renina.