Estenose mitral: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. A paciente apresenta estenose mitral grave sintomática (dispneia aos mínimos esforços, classe funcional avançada), com escore de Wilkins-Block de 12, o que contraindica a valvoplastia mitral por cateter-balão (escore > 8-10 é contraindicação relativa/absoluta). A conduta mais indicada é a cirurgia convencional (comissurotomia ou troca valvar). O diagnóstico é confirmado pela tríade auscultatória clássica: sopro mesodiastólico em ruflar, estalido de abertura e B1 hiperfonética, além do aspecto em "domo" na diástole ao ecocardiograma.
A estenose mitral (EM) é uma valvopatia que obstrui o fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE) durante a diástole. A causa mais comum é a febre reumática, que leva à fusão das comissuras e ao espessamento dos folhetos valvares. Essa obstrução eleva a pressão no AE, que se dilata, e causa congestão pulmonar, explicando a dispneia aos esforços — o sintoma mais frequente. A gravidade da estenose é avaliada pela área valvar (área < 1,0 cm² é considerada grave) e pelo gradiente de pressão transvalvar.
O exame físico é fundamental e bastante característico. A B1 hiperfonética ocorre porque a pressão elevada no AE mantém os folhetos da valva mitral abertos por mais tempo, e o fechamento abrupto e vigoroso gera a hiperfonese. O estalido de abertura é um som diastólico precoce, que ocorre quando os folhetos fundidos param de abrir abruptamente; quanto mais próximo de B2, maior a pressão no AE e, portanto, mais grave a estenose. O sopro mesodiastólico em ruflar é de baixa frequência, mais bem auscultado no ápice com a campânula do estetoscópio, em decúbito lateral esquerdo. No ecocardiograma, o aspecto em "domo" (ou "taco de hóquei") é típico da EM reumática, refletindo o movimento restrito dos folhetos durante a diástole.
O escore de Wilkins-Block é uma ferramenta ecocardiográfica que avalia a morfologia da valva mitral para predizer o sucesso da valvoplastia mitral percutânea por balão (VMPB). Ele pontua de 1 a 4 quatro características: mobilidade dos folhetos, espessamento, calcificação e comprometimento do aparelho subvalvar. O escore total varia de 4 a 16. Escores mais baixos (≤ 8) indicam anatomia favorável para a VMPB; escores mais altos (> 8-10) indicam anatomia desfavorável, com maior risco de complicações e pior resultado, sendo a cirurgia convencional a conduta preferencial. No caso, o escore de 12 é claramente desfavorável, excluindo a valvoplastia por balão como primeira opção.
A paciente é sintomática (dispneia aos mínimos esforços), o que a coloca em estágio D (sintomático grave) da classificação das valvopatias. Nesse cenário, a otimização medicamentosa isolada não é a conduta definitiva; a intervenção é indicada. Como a anatomia é desfavorável para a VMPB, a cirurgia convencional — comissurotomia mitral ou troca valvar — é a conduta mais indicada. A alternativa que propõe apenas otimização medicamentosa e reavaliação em 6 meses está incorreta, pois a paciente já apresenta sintomas graves e a demora na intervenção pode levar a complicações como hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita.
A distinção crucial entre estenose mitral e insuficiência aórtica (IAo) é o foco da questão. A IAo apresenta sopro diastólico em decrescendo, auscultado na borda esternal esquerda, e não o ruflar mesodiastólico com estalido de abertura. Além disso, a IAo não cursa com B1 hiperfonética nem com aspecto em "domo" da valva mitral. A banca explora exatamente essa confusão entre as duas valvopatias, oferecendo alternativas que misturam o diagnóstico e a conduta. Guarde a tríade auscultatória da EM (B1 hiperfonética, estalido de abertura, sopro mesodiastólico em ruflar) e o escore de Wilkins-Block como o divisor de águas entre a VMPB e a cirurgia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O diagnóstico está errado. A paciente tem estenose mitral, não insuficiência aórtica. A IAo apresenta sopro diastólico em decrescendo na borda esternal esquerda, com sinais de hiperfluxo (pulso em martelo d'água, pressão de pulso alargada), e não o ruflar mesodiastólico com estalido de abertura e B1 hiperfonética. A conduta (cirurgia convencional) até seria plausível para uma valvopatia grave sintomática, mas o diagnóstico incorreto invalida a alternativa.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O diagnóstico de estenose mitral está correto, confirmado pela ausculta típica (sopro mesodiastólico em ruflar, estalido de abertura, B1 hiperfonética) e pelo eco com aspecto em "domo". A conduta é cirurgia convencional porque o escore de Wilkins-Block de 12 é desfavorável para a valvoplastia por balão (escore > 8-10 contraindica o procedimento percutâneo). A paciente é sintomática (dispneia aos mínimos esforços), o que reforça a indicação de intervenção cirúrgica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O diagnóstico está correto (estenose mitral), mas a conduta está errada. A valvoplastia mitral por cateter-balão é indicada para pacientes com escore de Wilkins-Block ≤ 8, ou seja, com anatomia favorável (folhetos móveis, pouco espessados, sem calcificação significativa e sem comprometimento subvalvar importante). O escore de 12 indica anatomia desfavorável, com alto risco de complicações (insuficiência mitral residual, embolização) e pior resultado. Portanto, a VMPB não é a conduta mais indicada neste caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O diagnóstico está correto (estenose mitral), mas a conduta está errada. A paciente é sintomática com dispneia aos mínimos esforços (classe funcional III/IV), o que caracteriza estágio D (sintomático grave). Nesse cenário, a otimização medicamentosa isolada e a reavaliação em 6 meses não são adequadas; a intervenção é indicada. A demora no tratamento pode levar a complicações como hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. A conduta correta é a cirurgia convencional, dado o escore de Wilkins-Block desfavorável.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O diagnóstico está errado (insuficiência aórtica em vez de estenose mitral) e a conduta também está errada. A paciente tem estenose mitral grave sintomática, que exige intervenção, não apenas otimização medicamentosa. A IAo, se grave e sintomática, também teria indicação cirúrgica, mas não é o caso. A alternativa mistura dois erros: o diagnóstico incorreto e a conduta inadequada para a gravidade do quadro.
Gabarito: letra B — estenose mitral com indicação de cirurgia convencional, pois o escore de Wilkins-Block de 12 contraindica a valvoplastia por balão.