Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Trombose de prótese valvar mecânica: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra A. A paciente apresenta trombose de prótese valvar mitral mecânica, evidenciada pelo ecocardiograma transesofágico mostrando imagem aditiva na face atrial da prótese com restrição de mobilidade dos folhetos, associada a evento embólico (hemiparesia esquerda por AVC isquêmico frontoparietal direito). A conduta indicada, diante de trombose obstrutiva de prótese em paciente estável, é a cirurgia de troca valvar, conforme as diretrizes de valvopatias.

A trombose de prótese valvar é uma complicação grave e potencialmente fatal que ocorre em pacientes portadores de próteses mecânicas, especialmente quando a anticoagulação é inadequada ou irregular — exatamente o caso da paciente, que mantinha acompanhamento médico irregular. A prótese mecânica é um material trombogênico que exige anticoagulação contínua e adequada; quando isso falha, pode formar-se um trombo que se adere à prótese, restringindo a abertura dos folhetos e causando obstrução ao fluxo sanguíneo. Essa obstrução leva a sintomas de insuficiência cardíaca, como a dispneia aos mínimos esforços apresentada pela paciente, e pode fragmentar-se, originando êmbolos que causam eventos isquêmicos em diversos territórios — no caso, o AVC isquêmico frontoparietal direito que resultou em hemiparesia esquerda.

O diagnóstico diferencial principal é com a endocardite infecciosa de prótese valvar. No entanto, alguns achados são decisivos para afastá-la: as hemoculturas foram negativas, não havia febre, e a imagem ecocardiográfica mostrava uma massa aditiva na face atrial da prótese com densidade aumentada, restringindo a mobilidade dos folhetos — padrão mais compatível com trombo do que com vegetação. Além disso, a paciente estava em anticoagulação plena, o que não exclui trombose, mas torna a endocardite menos provável na ausência de outros critérios. A endocardite de prótese precoce (até 12 meses da cirurgia) costuma apresentar febre, hemoculturas positivas e vegetações, o que não se observa aqui.

A conduta na trombose de prótese valvar depende da gravidade clínica e do tamanho do trombo. Em pacientes estáveis, com trombo obstrutivo, a cirurgia de troca valvar é a opção preferencial, pois a trombólise apresenta risco elevado de embolização e sangramento, sendo reservada para casos de alto risco cirúrgico ou contraindicação à cirurgia. A paciente está clinicamente estável, o que a torna candidata à abordagem cirúrgica. A trombólise seria considerada em situações de instabilidade hemodinâmica ou impossibilidade de cirurgia, o que não é o caso.

A distinção crucial que separa as alternativas é o par diagnóstico-conduta: trombose de prótese exige cirurgia de troca valvar (alternativa A), enquanto endocardite infecciosa seria tratada com antibióticos (alternativa C) e, em casos selecionados, cirurgia (alternativa B). O mixoma atrial (alternativa E) é um tumor cardíaco primário, geralmente localizado no átrio esquerdo, mas não se adere à prótese valvar e não causa restrição de mobilidade dos folhetos protéticos. A trombólise (alternativa D) é uma opção terapêutica, mas não é a melhor conduta para uma paciente estável com trombo obstrutivo de prótese, sendo preferível a cirurgia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de trombose de prótese valvar mitral mecânica é o mais provável, dado o contexto de prótese mecânica, anticoagulação irregular, imagem ecocardiográfica de massa aditiva na face atrial com restrição de mobilidade dos folhetos e evento embólico. A conduta indicada é a cirurgia de troca valvar, pois a paciente está clinicamente estável e a trombólise apresenta risco elevado de embolização e sangramento, sendo reservada para casos de alto risco cirúrgico ou contraindicação à cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A endocardite infecciosa de prótese é um diagnóstico diferencial, mas é menos provável aqui. As hemoculturas foram negativas, não há febre, e a imagem ecocardiográfica mostra massa com densidade aumentada restringindo a mobilidade dos folhetos — mais compatível com trombo do que com vegetação. Além disso, a conduta de cirurgia de troca valvar não seria a primeira escolha na endocardite de prótese estável, que é tratada inicialmente com antibióticos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora a endocardite infecciosa seja um diagnóstico diferencial, as hemoculturas negativas, a ausência de febre e o padrão ecocardiográfico de massa aditiva com restrição de mobilidade dos folhetos favorecem fortemente a trombose de prótese. Além disso, a conduta de antibiótico parenteral seria adequada para endocardite, mas não para trombose de prótese, que exige intervenção mecânica (cirurgia ou trombólise).

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de trombose de prótese está correto, mas a conduta de trombólise não é a melhor opção para esta paciente. Ela está clinicamente estável, e a trombólise apresenta risco elevado de embolização e sangramento, sendo reservada para casos de alto risco cirúrgico ou contraindicação à cirurgia. A cirurgia de troca valvar é a conduta preferencial em pacientes estáveis com trombo obstrutivo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O mixoma atrial é um tumor cardíaco primário, geralmente localizado no átrio esquerdo, mas não se adere à prótese valvar e não causa restrição de mobilidade dos folhetos protéticos. A imagem ecocardiográfica de massa aditiva na face atrial da prótese com restrição de mobilidade é típica de trombose de prótese, não de mixoma. Além disso, a conduta de cirurgia cardíaca seria indicada para mixoma, mas o diagnóstico mais provável aqui é trombose de prótese.

Gabarito: letra A